Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Анализ сочетанных травматических повреждений у детей на догоспитальном этапе
Написав Т.Л. Цехмистро, А.Н. Рубан, Ж.Г. Плохих, Е.Н Олейник, А.А. Калашникова, В.А. Пенской; г. Харьков   

Рост детского травматизма случаев множественной и сочетанной травмы, инвалидности в результате повреждений порождают мнение о невозможности эффективного управления и сдерживания этого явления. С целью внести свой вклад в решение проблемы детского травматизма, нами бы проведен целенаправленный медицинский анализ оказания помощи детям с политравмой на догоститальном этапе.

В организации помощи детям с сочетанными повреждениями немало недостатков. Об этом свидетельствует большое число диагностических и тактических ошибок на догоспитальном этапе при оказании помощи линейными и фельдшерскими бригадами на месте происшествия и в пути следования в стационар.
Важное значение при этом приобретают знания особенностей детского организма специфики общих и местных реакций ребенка на черепно-мозговою травму (ЧМТ), сопутствующие внечерепные повреждения. В этом сложнейшем виде повреждений от персонала бригад СМП требуются глубокие теоретические и практические навыки, общий профессиональный "язык" с использованием множества терминов, классификаций, правильное их толкование при организации диагностического и лечебного процесса.
Анатомические и физиологические особенности у детей при травме связаны с размерами и формой тела ребенка, особенностями скелета, площадью поверхности тела и отдаленными последствиями, так как ребенку необходимо не только избавиться от последствий травмы, но и продолжать нормальный процесс роста.
Диагностика и лечение травматических повреждений у детей должны начинаться с уточнения механизма получения травмы (восстановление подробной картины происшествия), типа механизма получения травмы, требуется немедленное обследование и лечения в специализированном стационаре.
Выживаемость детей достоверно коррелирует с адекватностью оказания помощи ребенку с политравмой в первые 20 -30 минут после травмы Дети, умершие в первые часы, погибают от обструкции верхних дыхательных путей, гиповолемического шока и повреждения ЦНС.
Нами проведен ретроспективный анализ 860 карт вызова к детям с сочетанной травмой за 1999 - 2001 гг. по Харьковской ССМП. В таблице 1 представлены наиболее частые поводы к вызову бригад СМП.

Таблица 1.

Поводы к вызову

Табл.1

Согласно проведенному анализу, наибольшее число детей получило травму на улице 800 (94,2%), повод к вызову звучал: - ДТП - 35,1%; катотравма - 5.0%; избиение - 19,2%; падение с высоты менее 1,5 м - 34,9% (упал с дерева, горки, лестницы, санок, качели, турника, падение в ямы, канализационные люки).
Бытовой травматизм – 60 (5,8%) связан с падением крупногабаритных домашних предметов (комод, телевизор, двери, шкаф, холодильник
Наибольшая тяжесть повреждений отмечалась у пострадавших детей в результате падения с высоты и при дорожно-транспортных происшествиях.
Катотравма - 43 ребенка (5 %) имела место при падении с высоты более 1,5м. Локализация и характер повреждений зависали от высоты падения, массы падающего ребенка в момент приземления, жесткости рельефа. Общее тяжелое состояние пострадавших при падении с высоты было обусловлено нарушением гомеостаза вследствие сотрясения тела и возникновения микротрещин в органах. У пострадавших детей при падении часто возникали множественные двусторонние, многооскольчатые переломы костей. У каждого пострадавшего с сочетанной травмой выявлено повреждение не менее двух анатомо-физиологических областей.
В последние годы отмечена тенденция к росту пострадавших детей в дорожно-транспортных происшествиях с 26,9% до 41,4%. Смерть до прибытия бригад СМП зафиксирована в 10 случаях среди детей школьного возраста (от 8 до 15 лет).
Согласно материалу последних трех лет сроки от момента травмы до начала оказания медицинской помощи составляют от 9,7 мин до 15 минут - 75%, до 24 минут - 25%. Пострадавшие дети были в 95% доставлены в отделение политравмы ХГКБСНП, 2% в ОКТБ, 3% - ОДКБ № 1.
На догоспитальном этапе удовлетворительное состояние после травмы отмечено в 60%, в основном это были ушибы мягких тканей головы, сотрясения головного мозга и ушибы опорно- двигательного аппарата; средней тяжести 31%, в основном с черепно-мозговой травмой и повреждениями опорно-двигательного аппарата. В тяжелом состоянии находилось 7% пострадавших детей с сочетанной травмой. В реанимационное отделение БСНП в состоянии крайней тяжести доставлено 2%. пострадавших.
Оказание помощи пострадавшим детям на догоспитальном этапе проводилось:

 Специализированная бригадаВрачебная бригадаФельдшерская бригада
1999
9,0%
76,0%
15,0%
2000
8,0%
74,6%
17,4%
2001
7,9%
66,1%
26,0%

При сочетанной травме нами учитывалась локализация и степень тяжести как черепно-мозгового, так и внечерепного повреждения. Выделены 6 групп основных видов сочетания ЧМГ с внечерепными поражениями (табл.2) и 4 группы пострадавших с тяжелыми и нетяжелыми повреждениями (табл. 3).

Таблица 2.

Основные виды сочетаний повреждений

Табл.2

Таблица 3.

Табл.3

 

При анализе групп пострадавших определены наиболее характерные особенности поражений. Ведущими по частоте явились множественные повреждения органов и тканей - 27% и сочетание нетяжелой ЧМТ с нетяжелыми внечерепными повреждениями. На втором месте – кранио-скелетная травма – 23% и сочетание нетяжелой ЧМТ с тяжелыми внечерепными повреждениями. Третье место занимает черепно-лицевая травма – 14,9%. Затем следует кранио-торакальная травма – 14,6%, кранио-абдоминальная – 10,5% и кранио-вертебральная – 9,8%.
При сочетанной черепно-мозговой травме учитывали локализацию, характер и количество сопутствующих, внечерепных травм, играющих роль отягощающего фактора.
Диагностика сочетанных повреждений трудна, так как клиническая картина травмы одной локализации затушевывается другой, что наиболее ярко проявляется при сочетанных черепно- мозговых поражениях. Вместе с тем в задачу врача скорой помощи входит не столько топическая диагностика отдельных повреждений, сколько выделение ведущей травмы и патологического синдрома, наиболее угрожающих жизни ребенка.
Обследование пострадавшего с сочетанной черепно-мозговой травмой должно начинаться с определения глубины нарушения сознания (оглушение, сопор, кома), состояния дыхания и сердечно-сосудистой системы. При отсутствии нарушений витальных функций необходимо проводить тщательное обследование. Наиболее целесообразно осмотр осуществлять в следующей последовательности: голова, лицо, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник. Необходимо обращать внимание на наличие и локализацию ссадин, кровоподтеков, подкожных гематом, ран на теле, особенно на голове.
Результаты проведенного анализа позволили выявить ряд типичных ошибок, возникших на догоспитальном этапе. Среди диагностических ошибок чаще всего нераспознанными оставались плевральные осложнения при закрытой травме груди, внутрибрюшное кровотечение, переломы костей таза, внутричерепные гематомы. Вероятной причиной ошибок являлось наличие глубокого нарушения сознания и состояние травматического шока.
Ошибками в лечении были недостаточность объема инфузии и обезболивания.
Следует подчеркнуть, что при анализе медицинской документации адекватность первой врачебной помощи на месте происшествия и во время транспортировки констатирована только в 8,3% случаев.
Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что повышение качества оказания помощи пострадавшим детям требуют определенной реорганизации сложившейся системы этапного лечебного обеспечения и текущего контроля качества оказываемой помощи на всех этапах медицинского обеспечения.
Выводы.
1. В работе приведены основные виды сочетанных повреждений у детей за 1999-2001 гг., проведен анализ диагностических ошибок на догоспитальном этапе, что представляет интерес для руководителей и врачей в проведении мероприятий по усовершенствованию работы по обеспечению качества оказания помощи больным с политравмой.
2. Анализ полученного материала показал, что основным условием, способствовавшим улучшению исходов и летальности при тяжелой сочетанной травме, является как можно раннее и полноценное оказание медицинской помощи специализированными бригадами.
Для более полноценного оказания помощи детям с сочетанными повреждениями необходима целенаправленная профессиональная подготовка всего персонала бригад СМП как по теоретическим вопросам, так и по отработке практических навыков оказания помощи детям.
3. Для готовности всей службы СМП и адекватного поддержания витальных функций пострадавшим с сочетанной травмой необходимо при планировании расходов на медикаментозное оснащение бригад учитывать процентное соотношение группы тяжелопострадавших детей для обеспечения их табельного оснащения средствами для проведения сбалансированной анестезии, преимущественно неингаляционными препаратами короткого действия и синтетическими опиоидными анальгетиками.