Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Пути оптимизации и совершенствования экстренной медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе
Написав Н.И. Оболенцев, Б.В. Шевченко, С.В. Лебедева, В.В. Горяинова; г. Харьков   

Проведенный анализ первичной документации пострадавших с ЧМТ различной степени тяжести свидетельствует о том, что всем пострадавшим врачами специализированных и линейных машин скорой помощи была оказана в основном качественная экстренная медицинская помощь, как на месте происшествия, так и при транспортировке. Сроки доставки в профильные отделения укладывались в 25-50 минут.

Крайне тяжелые и терминальные больные доставлялись с использованием элементов интенсивной терапии и реанимации. Вырос уровень качества диагностики примерно на 2,5%, а процент госпитализации реанимационных больных составил 34%.
Пострадавшие с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) – особая категория, нуждающаяся в экстренной стабилизации основных жизненно важных функций – дыхания и кровообращения. Успешное лечение таких больных, это быстрота и качество догоспитальной помощи и щадящая транспортировка с соответствующей интенсивной терапией, а при необходимости эффективной реанимацией.
Рациональным следует считать два уровня оказания неотложной помощи: доврачебная и первая врачебная.
На догоспигальном этапе для экстренной диагностики ЧМТ используется минимум клинических симптомов: оценивается общее состояние, уровень сознания, частота и характер пульса, АД, цвет слизистых, влажность кожных покровов, температура кожи (Г.А. Педаченко, 1996).
Самым сложным и важным является первичный осмотр больного с тяжелой ЧМТ. На постановку предварительного диагноза отводится 1,5-2 мин., а у терминальных больных до 30 секунд. При осмотре прежде всего оценивался респираторный, циркуляторный и нейрохирургический статус.
В результате первичного осмотра принимается решение о лечебной тактике и целевой транспортировке.
Неотложная помощь осуществляется по по синдромному принципу:
- устанавливается причина асфиксии;
- останавливается кровотечение;
- поддерживается эффективное внешнее дыхание после декомпрессии желудка желудочным зондом;
- освобождается полость рта и носовые ходы от инородных тел, проводится тщательная санация трахеобронхиального дерева;
- устраняется западение челюсти, при необходимости фиксируется язык;
- вводится необходимого размера воздуховод, а при необходимости проводится интубация трахеи – ИВЛ;
- назначаются лекарственные средства и инфузионная терапия, направленные на стабилизацию гемодинамики;
- проводится стандартная противошоковая терапия (аналгезия наркотическими и ненаркотическими аналгетиками и обезболивание мест переломов) с последующей иммобилизацией;
- больным создаются условия покоя и обеспечивается щадящий режим транспортировки в профильный стационар.
Указанный алгоритм действий специализированных и линейных бригад СМП позволил основную часть тяжелых больных доставлять в профильные отделения в компенсированном состоянии по дыханию и гемодинамике.
Однако, у части клинических наблюдений имели место значительные нарушения газообмена, гемодинамики и микроциркуляции, особенно это было выражено у пострадавших тяжелой ЧМТ с внечерепными повреждениями и шоком.
Поэтому, основной задачей на этом этапе работы является максимально быстрое и полноценное обеспечение проходимости дыхательных путей пострадавшему. Для профилактики аспирации, устранения помех дыханию вследствие потери тонуса мышц глотки, языка и челюсти больного следует уложить на левый бок, а при наличии сопутствующих повреждений на спину с повернутой влево головой и ввести соответствующего размера воздуховод.
Необходимо принять меры для предупреждения дислокации и повышения внутричерепного давления. Это мероприятия должны начинаться на догоспитальном этапе.
Обтурацпия верхних дыхательных путей с ухудшением оксигенации опасна накоплением углекислоты. Последняя приводит к расширению мозговых сосудов и увеличению мозгового кровотока, мозгового ОЦК и повышению внутричерепного давления.
Интубация трахеи у пострадавших с ТЧМТ должна выполняться на фоне седации и миорелаксации, а в процессе транспортировки следует избегать десинхронизации пациента с ИВЛ. Следует воздерживаться также от избыточной вентиляции, которая обуславливает ишемию мозга вследствие резкой вазоконстрикции.
К повышению внутричерепного давления чаще всего приводит гипоксия, гиперкапния. При неправильном положении головы по отношению к туловищу затрудняется венозный отток из полостей черепа, особенно при резком сгибании, наклоне и т.д. Для уменьшения внутричерепного давления помимо устранения неправильного положения головы по отношению к туловищу показано применение глюкокортикоидов в больших и средних дозах (до 1000 мг и больше по гидрокортизону). По данным литературы защита мембранных липидов от воздействия свободных радикалов с помощью глюкокортикоидов эффективна в первые 8 часов после травмы. Это приводит к уменьшению неврологического дефекта.
В тех случаях, когда имеются и внутричерепные травматические повреждения сопровождающиеся шоком, показаны ненаркотические аналгетики и антигипоксанг – ГОМК в дозах 30-40 мг/кг. Эти лекарственные средства не угнетают дыхание и не нарушают гемодинамики.
Среди ненаркотических аналгетиков широкое применение в нейрохирургии получил трамал. При внутривенном введении препарата в дозах 50-100 мг достигается хороший обезболивающий эффект на 3-4 часа. Трамал не угнетает внешнего дыхания, не влияет на состояние гемодинамики. Аналогичным противошоковым действием обладает и нубаин, который назначается в дозе 0,05-0,3 мг/кг массы тела. Он обладает мощным болеутоляющим эффектом и соответствует 10 мг морфина, не угнетает внешнее дыхание, при этом отсутствует кардиодепрессивный эффект.
В условиях работы специализированных бригад не исключается применение у больных ЧМТ ингаляционных анестетиков – фторотана, трилена, метоксифлюрана и закиси азота. При наличии показаний рекомендуется использовать фентанил, который в сочетании с нормо- и гипокапнией снижает внутричерепное давление посредством снижения мозгового кровотока и скорости потребления мозгом кислорода. В этот период должны быть исключены лекарственные средства, повышающие внутричерепное давление. На оптимальном уровне должно поддерживаться систолическое АД и проводится адекватная оксигенация.
Наиболее частыми просчетами у больных с острой тяжелой ЧМТ, сопровождающейся шоком, кровопотерей, является невосполненный дефицит ОЦКи жидкости.
К сожалению, восполнение дефицита жидкости на догоспитальном этапе осуществляется малыми дозами.
При этом не всегда учитывается фактор времени, инфузионная терапия проводится с запозданием, что способствует развитию и углублению шока, с дестабилизацией системной гемодинамики. Для поддержания АД не используется гипертонический раствор (7,6% в смеси 1:1 с декстранами – реополиглюкин, полиглюкин). Объем инфузии обычно рассчитывается из расчета 4-5 мг/кг массы тела. Указанный объем предупреждает дальнейшее развитие шока, при условии одновременного введения ненаркотических аналгетиков. Лечение должно продолжаться при транспортировке пострадавших в ЛПУ, причем АД должно удерживаться на безопасном уровне (не ниже 100 мм рт. ст.). Падение АД до критических цифр на протяжении 30-45 минут неизбежно приводит к тяжелой гипоксии мозга и острой почечной недостаточности.
Однако, совершенно очевидно, что объем медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с ТЧМТ должен быть рациональным, разумно обоснованным и не должен идти во вред пострадавшему при повреждениях, которые могут быть устранены только в условиях специализированных стационаров.
Изучение выездных карт и части историй болезней показало, что чем тяжелее шок у пострадавших ТЧМТ с внечерепными повреждениями, тем длительнее было время нестабильной гемодинамики. Из таблицы 1 следует, что в тех наблюдениях, где своевременно была проведены респираторная терапия, адекватное обезболивание, в полном объеме инфузионная терапия, а также транспортная иммобилизация, время нестабильной гемодинамики было значительно меньшим. В тех же наблюдениях, где лечебные мероприятия проводились не в полном объеме, время нестабильной гемодинамики удлинялось от 1 до 3 часов.

Табл. 1

Время нестабильной гемодинамики у пострадавших с ТЧМТ с внутричерепными повреждениями и шоком, в зависимости от лечебных мероприятий

Табл.1

При длительной транспортировке пострадавших с ТЧМГ показана фармакологическая защита головного мозга от развития тяжелой гипоксии.
Она предусматривает внутривенное введение 5% раствора тиопентала натрия не более 3 мг/кг на одно введение или 20% раствора натрия оксибутирата до 2 мг/кг. Повторно можно ввести эти же дозы через 3 часа. В комплекс специфической терапии включают и стероидные гормоны – дексазон до 16 мг/кг в сутки, преднизолон 10-30 мг/кг в сутки. Они способствуют стабилизации клеточных мембран, стимулируют функции ферментов, обеспечивают антигистаминный эффект.
При возможности рекомендуется введение 5%, 10%, 20% раствора альбумина, который обеспечивает коллоидно-осмотическое давление и транспорт различных метаболитов. Один грамм введенного в вену альбумина забирает из сосудистого русла 18,3 мл интерстициальной жидкости.
С целью профилактики возможного развития отека мозга вводится внутримышечно 10,0 мл 24% раствора эуфиллина и 40 мг лазикса.
Если у больного наблюдается психомоторное возбуждение, затрудняющее транспортировку больного, вводится внутривенно 40% раствор глюкозы в небольшой дозе до 20 мл, в сочетании с седуксеном 0,5 - 2,0 мл или реланиум — 2,0 мл. Если у больного на фоне потери сознания появляются эпилептические припадки, вводится внутримышечно сульфат магния 20% –10,0 мл + 40 мг лазикса.
В исключительных случаях проводится подкожное введение физиологического раствора (в каждое бедро по 500,0 мл).
В настоящее время осваивается метод внутрикостного введения инфузионных препаратов и лекарственных средств, а также алгоритм посттравматического гомеостаза.
Основные профилактические и лечебные мероприятия на догоспитальном этапе у пострадавших с тяжелой ЧМТ и шоком:
- обеспечение дыхания и стабильной гемодинамики;
- распознавание всех сопутствующих повреждений;
- устранение в дальнейшем причин нестабильной гемодинамики;
- проведение адекватной общепринятой противошоковой терапии и анестезии всех мест переломов;
- недопущение повторных перемещений пострадавшего;
- создание покоя;
- обеспечение безопасной транспортировки;
- адекватная иммобилизация на период транспортировки
- пострадавшие и больные должны быть доставлены в клиники с компенсированным дыханием и гемодинамикой.