Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Острый коронарный синдром. Тактика на догоспитальном этапе
Написав М.С. Ткаченко, Н.В. Титаренко; г. Харьков   

Острый коронарный синдром (ОКС) появился в публикациях в середине 80-х годов в связи со сложностью дифференциальной диагностики ишемических изменений при остро развивающихся состояниях у больных ИБС. Острый коронарный синдром – вариант течения ИБС, включающий инфаркт миокарда без зубца Q, инфаркт миокарда с зубцом Q и нестабильную стенокардию (НС).

Термин «острый коронарный синдром» отсутствует в Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра и не является нозологическим диагнозом. Однако в настоящее время понятие «острый коронарный синдром» является общепризнанным, поскольку позволяет лучше представить патогенез острых форм ИБС и дает возможность начинать адекватное лечение без четкой нозологической верификации диагноза уже на догоспитальном этапе.
В основе ОКС лежит один и тот же процесс – нарушение целостности эндотелия, появление надрыва или разрыва атеросклеротической бляшки, возникновение тромба, обтурирующего или необтурирующего просвет коронарной артерии.
Учитывая вероятность быстрой трансформации нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без зубца Q в инфаркт миокарда с зубцом Q, объединение этих нозологических форм в понятие ОКС является правомочным именно на догоспитальном этапе.
Ежегодно 5 миллионов пациентов поступают в клиники США с подозрением на ОКС. Диагноз ОИМ впоследствии устанавливается у 15 % таких больных, а НС – приблизительно у 30% госпитализированных. Следовательно, более чем у половины пациентов диагноз ОКС в стационаре не подтверждается. С одной стороны, это может быть связано с принятой в США и ряде других стран тактикой госпитализации всех пациентов с болью в грудной клетке и отсутствием врача в составе выездных бригад. Высокая летальность и большой экономический ущерб при поздних госпитализациях пациентов с ИМ, с другой стороны, обуславливают раннюю и максимально полную госпитализацию этой категории больных.
По данным исследования, проведенного в Москве (Голиков А.П., 2000г.) гипердиагностика ОКС имела место у 28% госпитализированных; гиподиагностика ИМ и НС составила 15,6% случаев.
По данным анализа 70% возвратных талонов за 11 месяцев 2001 года в специализированные стационары кардиологического профиля г. Харькова бригадами СМП было доставлено 3014 больных с диагнозом ОКС (нестабильная стенокардия + инфаркт миокарда).
Гиподиагностика ОКС при направлении в стационар имела место у 44 пациентов (1,5%) и распределялась следующим образом:

Табл. 1

Ошибочные диагнозы СМП при госпитализации пациентов с острыми коронарными синдромами

Табл.1

Необходимо отметить, что в большинстве случаев диагностические ошибки допускались линейными и фельдшерскими бригадами СМП. Гипердиагностика острого коронарного синдрома выявлена у 30 пациентов(0,9%). Таким образом, совпадение диагнозов при направлении больного в стационар по острому коронарному синдрому согласно проанализированным данным составило 98,5%.
Ошибки диагностики, когда острый коронарный синдром не был распознан при первичном обращении пациента в СП за 2001г., составили 266 случаев (3,5% от общего количества повторных вызовов). При повторном вызове СП больные госпитализированы с диагнозом «нестабильная стенокардия» или «инфаркт миокарда». Наиболее часто пациенты оставлялись под амбулаторным наблюдением поликлиники с диагнозами: стабильная стенокардия и др. неострые формы ИБС – 102 случая; гипертоническая болезнь – 60 случаев; остеохондроз – 12 случаев; заболевания нервной системы – 11 случаев; заболевания органов дыхания – 9 случаев; острая патология органов брюшной полости – 5 случаев.
Гиподиагностика ОКС, допущенная при первичном обращении пациентов и госпитализации отражает недостаточный профессиональный уровень подготовки врачей СМП и является серьезной ошибкой и может способствовать ухудшению прогноза заболевания и увеличить риск внезапной сердечной смерти.
Исходя из того, что на начальных этапах заболевания клинические проявления НС, не-Q-ИМ и Q-ИМ фактически идентичны, выделить отдельные формы ОКС можно только ретроспективно, основываясь на данных изменений ЭКГ и биохимических исследований крови. Возможны следующие варианты манифестации ОКС:
- нестабильная стенокардия
- инфаркт миокарда без зубца Q
- инфаркт миокарда с зубцом Q
При этом НС является самым частым из всех клинических проявлений ОКС и составляет около 75-80% всех эпизодов острой коронарной недостаточности в широком смысле этого слова.
Браунвальд рекомендует учитывать изменения на ЭКГ во время приступа стенокардии, их наличие указывает на тяжесть заболевания. Такими изменениями являются инверсия или появление двухфазного зубца Т, депрессия или элевация ST и их совместное изменение.
Необходимо отметить, что часть пациентов, имеющих один или несколько указанных выше критериев НС, равноправно могут быть расценены переносящие инфаркт миокарда без зубца Q. Грань между этими двумя состояниями весьма условна, для пациентов обеих категорий характерны общие механизмы развития и прогрессирования коронарной недостаточности, единый морфологический субстрат формирование тромбоцитарного тромба в коронарной артерии. Имеющиеся различия касаются количественных изменений лабораторных показателей, данных ЭКГ, длительности болевого синдрома и т.д.
Диагноз инфаркта миокарда не вызывает сомнения в случае наличия у больного типичной клиники и характерных изменений ЭКГ. По данным Голикова А.П. (2000) наибольшее количество диагностических ошибок допускается врачами догоспитального этапа при сочетании у больного типичного ангинозного приступа и недостоверных изменений ЭКГ. Очевидным резервом повышения своевременности диагностики ИМ является более адекватная оценка ангинозного приступа, не сопровождающегося выраженной динамикой ЭКГ, и определение маркеров некроза миокарда (в перспективе на догоспитальном этапе).
Пациенты с подозрением на ОКС должны быть немедленно госпитализированы в блок реанимации специализированными бригадами кардиологического профиля
Неотложные мероприятия должны быть направлены на купирование болевого синдрома, уменьшение нагрузки на миокард и его потребности в кислороде, ограничение размеров некроза в случае инфаркта миокарда, лечение и профилактику его осложнений, таких как шок , угрожающие жизни аритмии.
Купирование болевого синдрома при остром коронарном синдроме – одна из важнейших задач, так как боль вызывает активацию симпато-адреналовой системы и соответственно повышение периферического сосудистого сопротивления, частоты и силы сердечных сокращений. Все это обусловливает повышение потребности миокарда в кислороде и усугубление ишемии. Тактика следующая: если предварительный повторный прием нитроглицерина – таблетка 0,5 мг или аэрозоль 0,4 мг боль не купировал, необходима терапия наркотическими анальгетиками. Препаратом выбора является морфина гидрохлорид, вводимый внутривенно дробно по 2-5 мг каждые 5-15 мин до устранения боли или до появления побочных эффектов (угнетения дыхания, рвоты). Для снятия болевого синдрома можно также использовать нейролептаналгезию. Внутривенно вводят наркотический аналгетик – фентанил - 2мл 0,005% раствора в комбинации с 2мл 0,25% раствора дроперидола – нейролептика, усиливающего обезболивающий эффект фентанила и делающего его более продолжительным.
Кислородтерапия показана всем больным при остром ИМ, особенно она необходима при застое в малом круге кровообращения. Ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер проводится со скоростью 4-5 л/мин. Необходимо также катетеризировать периферическую вену (катетерами типа Venflon, Angiocath, «бабочка»), наладить мониторный контроль сердечного ритма.
Для предупреждения или ограничения тромбоза коронарных артерий показано внутривенное введение болюса гепарина - 5000 ЕД с последующей инфузией 1000ЕД/ч. Внутрь пациентам дают разжевать и выпить 250 мг ацетилсалициловой кислоты.
Внутривенное введение нитратов помогает купировать болевой синдром, предупредить развитие левожелудочковой недостаточности, артериальной гипертонии. Нитроглицерин (или изокет) вводят внутривенно капельно 10 мг на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с начальной скоростью 5 мкг/мин, затем постепенно повышают до купирования боли либо снижения систолического АД на 20 мм. рт. ст; максимальная скорость инфузии 200 мкг/мин (начальная скорость введения составляет 6-8 капель /мин, максимальная – 30 кап/мин).
Бета-адреноблокаторы устраняют или ослабляют симпатическое влияние на сердце, усиленное вследствие самого заболевания и в результате реакции на боль. Снижая потребность миокарда в кислороде, они способствуют купированию болевого синдрома, уменьшению размеров инфаркта миокарда, подавляют желудочковые аритмии, уменьшают риск разрыва миокарда и повышают, таким образом, выживаемость пациентов. При отсутствии противопоказаний бета-адреноблокаторы назначают всем больным, особенно они показаны при упорном болевом синдроме, тахикардии, артериальной гипертонии. Вводят пропранолол 1 мг/мин из расчета 0,1 мг/кг под контролем АД, ЧСС и ЭКГ.
При наличии противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов, а также при не-Q-ИМ применяют дилтиазем 90-120 мг per os.
Острый коронарный синдром, как правило, незавершенная динамическая клиническая ситуация, представляющая собой начальные проявления острой ИБС, следовательно, нозологически неопределенная. Термин «острый коронарный синдром» не должен использоваться в качестве окончательного диагноза, однако этот термин нужен в качестве понятия, позволяющего врачу при первичном контакте с больным на догоспитальном этапе лучше понимать клиническую неопределенность, динамизм патологического процесса, уверенней подозревать ИМ в той или иной клинической ситуации и, исходя из этого, правильно строить лечебную тактику.