Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Эффективность тромболитической терапии острого инфаркта миокарда в зависимости от времени госпитализации
Написав Я.В. Дыкун, В.Ф. Забашта; г. Харьков   

На протяжении последних 20 лет тромболитическая терапия (ТЛТ) стала стандартом лечения больных острым инфарктом миокарда (ОИМ). В международных многоцентровых клинических исследованиях убедительно продемонстрировано, что раннее (до 12 часов от момента появления симптомов) проведение ТЛТ сопровождается существенным снижением как ближайшей, так и отдаленной летальности пациентов ОИМ. При этом, чем раньше проведена ТЛТ, тем выше ее эффективность, удлинение интервала между развитием симптомов и проведением тромболизиса, соответственно, снижает его эффективность.

Тем не менее, точная зависимость между временным фактором и эффективностью терапии остается предметом дискуссий. Кроме того, высказываются сомнения о возможности адекватного переноса результатов клинических исследований в широкую врачебную практику, учитывая целый ряд ограничений, связанных с процедурами включения пациентов в данные исследования.
С учетом вышеизложенного, целью настоящей работы явилось изучение взаимосвязи между своевременной диагностикой ОИМ, преемственностью между линейными и специализированными бригадами СМП, временем доставки больных в стационар и эффективностью ТЛТ у больных ОИМ в клинической практике.
Материалы и методы. Нами были проанализированы истории болезни 400 больных OИM, доставленных в спeциaлизировaнные отделения г. Харькова в период с 1994 по 1998 гг. спецбригадами СМП. В исследование включались пациенты, поступившие в первые 12 часов от момента появления первых симптомов ОИМ и получившие тромболитическую терапию. Диагноз ОИМ устанавливался в соответствии с рекомендациями ВОЗ на основании клинической картины и данных ЭКГ.
Во всех случаях оценивалось время, прошедшее от появления первых симптомов заболевания (в большинстве случаев, появление типичного ангинального приступа) и началом терапии. Больные были разделены на 4 группы в зависимости от величины временного интервала от проявления симптомов заболевания до начала терапии. В 1-ю группу вошли 46 больных ОИМ, поступивших в первые 2 часа от появления симптомов; во 2-ю - 181 пациент, поступивший в интервале от 2 до 4 часов; в 3-ю - 110 больных, поступивших в интервале от 4 до 6 часов и в 4-ю – 63 пациента, поступившие после 6 часов от момента появления первых симптомов ОИМ. Статистические расчеты производили с помощью пакета статистических программ SPSS for Windows.
Результаты. Исходные клинико-демографические показатели обследованных больных представлены в таблице 1.

Табл.1

Исходные показатели обследованных больных

Табл.1

Примечание: * – р<0,05 в сравнении с 1-й группой.

Как следует из результатов, приведенных в таблице, достоверных различии между группами на момент поступления выявлено не было, за исключением преобладания женщин в 4-й группе по отношению к 1-й. Тем не менее, в целом можно говорить о том, что с удлинением временного интервала между появлением симптомов и началом терапии, наблюдалась тенденция к увеличению возраста пациентов, повышению удельного веса женщин, а также частоты сахарного диабета. По анамнестическим показателям распространенности ишемической болезни сердца (ИМ или стенокардии) четких закономерностей не выявлено. Больные всех групп существенно не различались по гемодинамическим параметрам, что и позволило провести последующий анализ эффективности терапии в этих группах.
Течение ОИМ, включая летальность, оценивалось на основании данных, полученных к 30-м суткам заболевания. Результаты представлены в таблице 2.

Табл. 2

Течение заболевания в обследованных группах больных

Табл.2

Примечание; * – р<0,05 в сравнении с 1-й группой.

Как следует из данных, представленных в таблице, наиболее низкая летальность отмечена в 1-й группе, где умер 1 пациент (2,2%), что было достоверно ниже, чем во 2-й (8,3%) и 3-й (9,1%) группах. Хотя различия с 4-й группой и не вышли на уровень статистической достоверности, летальность в ней была самой высокой (9,5%).
По другим отдельно взятым показателям группы между собой достоверно не различались. Однако, изучение частот осложненного течения заболевания – комбинированного показателя, включающего наличие хотя бы одного из следующих показателей: рецидива болевого синдрома, рецидива ИМ, развития сердечной недостаточности по классификации NYHA выше I ст. или летального исхода выявил те же тенденции, что и при анализе летальности. Этот показатель неуклонно нарастал с увеличением временного интервала до начала лечения - от 32,6% в 1-1 группе до 42,9% в 4-й группе.
Обсуждение. Более высокая эффективность ТЛТ у пациентов, леченных в максимально ранние сроки от начала заболевания имеет серьезное патофизиологическое обоснование. С удлинением времени коронарной окклюзии увеличивается зона необратимо пораженного миокарда, страдает сократительная функция левого желудочка и усугубляется степень выраженности сердечной недостаточности. Экспериментальные исследования показали, что существенное ограничение зоны некроза при ИМ возможно в первые 4-6 часов от момента окклюзии, а в последующем происходит только незначительное уменьшение периинфарктной зоны. К 3 часам величина потенциально жизнеспособного миокарда уменьшается примерно в 3 раза, а через 6 часов от нее остается лишь около 5%. Данные мета-анализа группы исследователей фибринолиза показали, что проведение ТЛТ в 1-й час от начала заболевания позволяет спасти к 35 дню ИМ около 35 жизней на 1000 леченных; в интервале от 2 до 6 часов - 22 жизни; от 7 до 12 часов - 16 и через 13-24 часа - лишь 5 жизней. В то же время существуют и несколько отличные данные от приведенных. Так, в результате анализа эффективности ТЛТ по данным исследования GUSTO-1, было выявлено, что вероятность летального исхода в зависимости от времени начала терапии имеет J-образную форму, с некоторым увеличением летальности в группе пациентов, леченных в 1-й час от появления симптомов. Авторы предполагают, что данный характер кривой летальности можно объяснить более тяжелым исходным состоянием пациентов в этой подгруппе и высоким риском жизнеугрожающих желудочковых аритмий в раннем периоде ОИМ. Мы не выявили подобного повышения частоты фибрилляций желудочков или желудочковой тахикардии среди больных, получивших ТЛТ в раннем периоде ИМ. Наши результаты показывают, что наиболее раннее начало терапии - первые 2 часа от появления симптомов ОИМ - ассоциируется с наиболее благоприятным прогнозом на протяжении 1-го месяца заболевания, удлинение временного интервала между появлением симптомов ОИМ и началом ТЛТ приводит к повышению летальности.
Отсутствие достоверных различий в частоте развития сердечной недостаточности между группами частично может быть объяснено так называемым парадоксом «времени от начала лечения». Он сводится к тому, что при раннем (в первые 3 часа от развития симптомов) проведении ТЛТ летальность в группе пролеченных больных снижается высокодостоверно, тогда как фракция выброса левого желудочка существенно не различается с группой плацебо. Напротив, при более позднем начале лечения, различия в летальности уменьшаются, а фракция выброса у получивших ТЛТ возрастает по сравнению с группой плацебо. Возможным объяснением данного парадокса служит тот факт, что при раннем проведении ТЛТ удается спасти жизни пациентов с изначально обширным поражением миокарда, т. е. тех, у которых в отсутствие реперфузии или при ее позднем наступлении ожидается летальный исход. Следовательно, при анализе влияния ТЛТ на сократительную функцию левого желудочка средние величины фракции выброса в группе снижаются, маскируя общий положительный эффект лечения Выглядит также не вполне понятным обнаруженное нами повышение частоты рецидивов ИМ с удлинением временного интервала до начала лечения. Хотя достоверных различий и не получено, число рецидивов возрастало от 4,8% в 4-й группе до 8,7% в 1-й группе обследованных. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении для исключения эффекта случайности, связанного с недостаточным числом наблюдений.
Представленный анализ также подтверждает безопасность раннего проведения ТЛТ. Не выявлено возрастания общего числа кровотечений и нарушений мозгового кровообращения в группе больных, леченных в первые часы от развития ОМИ. Полученные результаты совпадают с данными литературы, в частности с результатами исследования GUSTO-1, где также не было выявлено взаимосвязи между временем начала терапии и развитием инсультов, в том числе геморрагических.
Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что проведение ТЛТ в широкой клинической практике является эффективным и безопасным методом лечения ОИМ Лучшие результаты получены в группе больных с максимально ранним началом ТЛТ. Среди пациентов, поступивших в первые 2 часа от развития симптомов ОИМ и получивших ТЛТ летальность к 30-м суткам заболевания минимальна. С увеличением временного интервала эффективность лечения прогрессивно снижается. Необходимо стремиться к сокращению времени между появлением первых симптомов заболевания и началом реперфузионной терапии.