Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Лечебно-диагностическая тактика бригады скорой помощи при выезде на вызов по поводу “без сознания”
Написав В.И. Онацкий, А.И. Сердюк, М.Г.Федак; г. Харьков   

Бригаде скорой медицинской помощи часто приходится выезжать на вызов по поводу “без сознания”. По прибытию на место вызова мы сталкиваемся с различными по сложности ситуациями – от банального алкогольного опьянения, не требующего оказания медицинской помощи до тяжелейших черепно-мозговых травм, отравлений, асфиктической комы, когда требуется полный комплекс мероприятий интенсивной терапии, а порой специализированных реанимационных мероприятий.

Согласно данным центральной диспетчерской скорой помощи за 2001 год обслужено 6093 вызова, поводами к которым явилось “без сознания”.

Табл. 1

Структура патологических состояний при выезде бригад скорой помощи на вызов по поводу «без сознания»

Табл.1

Из таблицы видно, что бессознательные состояния различной продолжительности развивались при большом количестве заболеваний, для которых отсутствие сознания ни в коей мере не является патогномоничным признаком.
Чаще всего кратковременная утрата сознания случалась до прибытия бригады СМП и к моменту приезда больные уже находились в ясном сознаниии. В большинстве случаев они страдали каким-либо заболеванием, которому присущи кратковременные потери сознания. Чаще всего это эпилепсия, дисциркуляторная энцефалопатия с синкопальными состояниями, вегето-сосудистая дистония. При таких заболеваниях, как правило, сознание утрачивается внезапно, независимо от места нахождения больного.
Бригадам СМП также приходится выезжать к больным, страдаюзщим заболеваниями периодически сопровождающимися утратой сознания, которое без медицинской помощи не восстанавливается. Наиболее часто это больные, страдающие сахарным диабетом – гипогликемической, диабетической комами; различными нарушениями сердечного ритма, ТЭЛА и т.д. Во всех вышеописанных случаях диагностировать заболевание, приведшее к утрате сознания, несложно. Этому способствуют либо сами больные, уже вернувшиеся в сознание, либо родственники, знакомые, у которых можно собрать анамнез.
Порой возникают ситуации, когда прибывшая на место вызова бригада встречается с больным в бессознательном состоянии, о котором ничего не известно и анамнез собрать не у кого, либо на сбор анамнеза не остается времени, так как практически на глазах врача утрачиваются витальные функции.
Приведем пример. На центральный диспетчерский пункт поступил вызов к женщине, которая внезапно потеряла сознание и умирает. Вызов по рации был передан реанимационной бригаде, которая по счастливой случайности находилась вблизи от указанного адреса. На месте вызова, в квартире, где отмечалось торжество, была обнаружена больная, лежащая на полу кухни в агональном состоянии. Сознание отсутствовало. Отмечался выраженный цианоз лица, мочек ушей. Рот был полуоткрыт и синюшный язык несколько высунут наружу. Отмечалось выраженное нарущение дыхания – типа “рыбьего”, экзофтальм с гиперемированными склерами. Периодически отмечались судорожные подергивания верхних конечностей. Были видны следы непроизвольного мочеиспускания. Аускультативно дыхательные шумы в легких не определялись. Сердечные тоны едва прослушивались. Неподалеку от больной на полу лежала вилка. Еще поднимаясь в лифте, встречавшие родственники сообщили, что больная вышла из-за стола, чтобы принести новое блюдо. Из кухни послышался кашель, которому никто не придал значения и лишь звук упавшего тела заставил несколько человек забежать в кухню, где они увидели лежащую на полу хозяйку квартиры, ловящую ртом воздух. До прибытия бригады родственники пытались произвести дыхание “рот ко рту” и непрямой массаж сердца – без эффекта. На основании полученных данных и объективной оценки состояния больной было предположено наличие инородного тела в дыхательных путях. Незамедлительно был произведен прием Геймлиха (резкий поддиафрагмальный толчок) в результате которого изо рта больной показался кусок мяса. Сразу появилась рвота съеденной пищей, во время которой больная находилась в положении на левом боку. По окончании рвотного толчка была незамедлительно проведена пальцевая санация рото-носоглотки и под контролем прямой ларингоскопии санация вакуум аспиратором аппарата ДП-2.
При проведении ларингоскопии удалось увидеть свободно проходимую голосовую щель, откуда с шумом выходил воздух. Одновременно появился нарастающий кашель, в связи с чем эндотрахеальная интубация оказалась крайне затруднительной. После проведенной процедуры восстановилось дыхание. Вначале оно носило характер атактического, а затем перешло в тахипноэ. Все это время больной через воздуховод проводилась ИВЛ мешком “Амбу”= ингаляции О2 100% аппаратом АН-8-10 л/мин Заметно уменьшился цианоз. Однако сознание не восстанавливалось, но появилось двигательное возбуждение, периодически громкие стоны, перешедшие в бессвязные слова. Больной был введен внутривенно р-р глюкозы 40% 20мл, вит. С 5% - 5 мл, пирацетам 20% 50 мл, дексаметазон 4 мг, эуфиллин 2,4% 5 мл на Nа Сl 0,9 % 10 мл. Постепенно прекратилось двигательное возбуждение, исчез цианоз. Больная стала доступна примитивному контакту. Несколько позднее стала узнавать родственников и вскоре сознание восстановилось полностью. Больная могла рассказать, что с ней произошло. К моменту прибытия в стационар состояние больной расценивалось, как удовлетворительное.
Данный пример показывает, как вследствие острой механической асфиксии развилось бессознательное состояние, молниеносно прошедшее все стадии угнетения сознания от ясного до глубокой комы.
С аналогичными признаками угнетения сознания нам приходилось сталкиваться при повешениях, утоплениях.
Нельзя оставить без внимания те случаи, когда бригада попадает к лицам, находящимся в бессознательном состоянии неизвестное по продолжительности время и не приходят в сознание в присутствии сотрудников бригады СМП. Эти данные представлены в следующей таблице.

Табл. 2

Наиболее часто всречающиеся виды ком, диагностируемых на догоспитальном этапе.

Табл.2

Чаще всего эти больные найдены в бщественных местах, дома, гостиничных номерах и пр. При обнаружении такого пациента мы в первую очередь оцениваем состояние его витальных функций – дыхание, сердцебиение, АД. При удовлетворительном состоянии последних оценивали угнетение сознания по уровню: оглушение: поверхностное, глубокое; сопор; кома: поверхностная, умеренная, глубокая, атоническая; и по содержанию сознания – ясное, спутанное, делирий, психоз.
Пример – старческое слабоумие. По уровню сознание может быть ясным, по содержанию – спутанным. Алкогольное опьянение – по уровню – поверхностное оглушение (если больной дремлет) и после пробуждения – спутанное (не сразу понимает, где он находится, кто рядом с ним). При выраженном алкогольном опьянении – по уровню может быть оглушение различной степени, а после насильственного пробуждения – психоз с агрессивными действиями.
Спецификой и, возможно, недостатком скорой помощи, является невозможность моментально получить лабораторные данные, консультацию узкого специалиста. Постановке правильного диагноза порой способствуют осмотр места обнаружения больного, сведения, полученные от окружающих о образе его жизни, вредных привычках и пр.
Нами было замечено, что в притонах и им подобных жилищах наиболее частыми причинами коматозных состояний являлись отравления суррогатами алкоголя, черепно-мозговые травмы, передозировка наркотиками.
В случае прибытия к больным в гостиничные номера, купе вагонов, скорее всего, имеем дело с отравлением клофелином или ампулированными препаратами группы ингибиторов АПФ (в последнее время такие случаи участились). Чаще всего это мужчины, по возвращении сознания упоминающие о присутствии малознакомых девушек, с которыми они распивали спиртные напитки.
При прибытии на вызов в частный дом, гараж, дачный домик с печным отоплением обчно мы сталкиваемся с отравлением угарным газом различной степени тяжести. При этом, чаще всего отмечалась биологическая смерть. Основной характерной чертой таких больных является выраженная розовая окраска кожи и слизистых. В пользу отравления СО также свидетельствуют трупики домашних животных, птиц, находящихся в этом помещении.
Необходимо обращать внимание на местоположение больного, его позу. Положение больного на полу или на земле в произвольной позе чаще всего свидетельствовало о развитии острой потери сознания, как правило, связанное с внутричерепной катастрофой.
Если больной находился в кровати, следовало думать о метаболических комах, чаще всего диабетической, остром ишемическом инсульте, когда больной ощутил плохое самочувствие и лег на кровать, при различных суицидальных отравлениях. В пользу отравления свидетельствовали молодой возраст (чаще у женщин), наличие пустых облаток от снотворных препаратов.
Основные задачи, решаемые нами у постели больного – это дифференциальная диагностика анатомических и метаболических ком, правильная оценка глубины угнетения сознания, определения положительной либо отрицательной динамики по ходу осмотра больного и на фоне проводимой терапии..
В пользу анатомического повреждения структур головного мозга свидетельствовали анизокория, ассиметрия лица, ассиметрия мышечного тонуса, гемипарезы. Напоминаем, что в глубокой коме, а тем более в анатомической, происходит тотальное расслабление мышц и, пожалуй, единственным признаком глубокой травматической (анатомической) комы может быть только симптом Мажанди, который мы оценивали лишь после исключения травмы шейного отдела позвоночника. Проверяли мы его следующим образом: голову больного быстро поворачивали в разные стороны, наблюдая при этом за движением глазных яблок. В случае очагового поражения ствола глаза оставались на месте. В случае же метаболической комы взор откланялся в сторону, противоположную повороту головы.
Гемипарез или гемиплегию распознавали по наружной ротации стопы, различной скорости опускания поднятых верхних конечностей. Глубину угнетения сознания оценивали по ответной реакции на звуковые (окрик), болевые раздражители. Определение болевых реакций также помогало выявлению гемипарезов. С этой целью мы обычно производим надавливания на область шиловидного отростка, кожной складки между 1-2 пальцами, ногтевого ложа мизинца.
Появление в ответ на болевые раздражители защитных движений, стона свидетельствовали о неглубоком угнетении сознания. Приведение или сгибание раздражаемой конечности свидетельствовало о более глубоком угнетении сознания. У больных с массивными повреждениями корковых структур отмечалась декортикационная поза – сгибание и супинация рук; вытягивание ног.
При поражении стволовых верхних отделов у больных определялось разгибание и пронация рук и вытягивание ног – децеребрационная поза. В нашей практике встречались следующие типы нарушения дыхания у больных, находящихся в коме. Эти данные представлены в таблице 3.

Табл. 3.

Типы нарушения дыхания, встречающиеся при различных коматозных состояниях

Табл.3

Информация для диагностики может быть получена при осмотре зрачков, глазных яблок. Так, анизокория свидетельствует об объемных внутричерепных образованиях (гематома, опухоль). Двусторонее расширение зрачков с вялой фотореакцией встречалось при глубоких комах различного генеза, при отравлениях препаратами холинолитического действия, выраженной асфиксии. Двустороннее умеренное сужение зрачков с сохранной фотореакцией чаще встречалась при различных комах метаболического происхождения. Выраженное сужение зрачков, особенно в сочетании с нарушением дыхания от брадипноэ до апноэтического, выраженным цианозом лица, акроцианозом имело место при передозировке опиатов. В пользу этого диагноза свидетельствовали следы от инъекций в традиционных местах и «засекреченных» - между пальцами ног, в паху, под мышками и пр.
Следующее, что для нас являлось информативным – глазные яблоки. Мы оценивали их тонус. Снижение тонуса наблюдалось при диабетических комах. В одном случае при выраженной дегидратации на фоне комы, развивающейся как осложнение нелеченного длительного гастроэнтероколита. Повышение их тонуса наблюдалось у больных с явлениями внутричерепной гипертензии, при менингитах. При осмотре глазных яблок также обращали внимание на цвет склер. Иктеричность имела место при печеночных комах, а также у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Инъецированность склер – у больных в состоянии асфиксии на фоне гипертезионно-ликворного синдрома.
Важное значение придаем движениям, совершаемыми глазными яблоками. Замечено, что при неглубоких комах различного происхождения, выраженном алкогольном опьянении имеется умеренное горизонтальное расходящееся косоглазие, горизонтальные плавающие движения глазных яблок с сохраненной фотореакцией зрачков. Однако, при углублении комы отмечалась централизация взора с вялой фотореакцией.
В то же время, если больной в состояни комы имел централизацию взора с вялой фотореакцией, то по мере выхода из комы появлялись горизонтальные плавающие движения глазных яблок. Мы также обратили внимание на то, что вертикальное расхождение осей взора, как правило, сочетается с анизокорией, либо с крайне вялой быстроистощаемой фотореакцией, что сочетается с грубыми нарушениями дыхания, нестабильностью гемодинамики. В нашей практике в 100% случаев такой симптомокомплекс наблюдался у больных с тяжелыми ЧМТ, геморрагическими инсультами, дислокационным синдромом.
Сохранность зрачковых реакций на свет четко свидетельствует в пользу метаболической дисфункции.
Также мы встречали паралитическую фиксацию взора вверх и в какую-либо сторону. Этот симптом был характерен для полушарного паренхиманизного кровоизлияния, чаще на фоне глубокой комы. «Больной смотрит на очаг» и сопровождался контрлатеральным гемипарезом.
Исчезновение роговичного рефлекса – признак очагового поражения ствола, наблюдается во всех случаях глубокой комы травматического генеза.
При метаболических комах, напротив, исчезновение роговичного рефлекса встречалось при умеренной коме. Также в этом случае сохранялись зрачковые реакции на свет.
Глоточный рефлекс был угнетен у всех наблюдаемых больных при глубоких объемных комах. Угнетение рефлекса было настолько выражено, что позволило беспрепятственно произвести эндотрахеальную интубацию без применения релаксантов, практически не сопровождающуюся повышением АД и ЧСС.
Наличие судорог – от мультифокальной миоклонии до эпистатуса мы наблюдали при комах травматического характера, при асфиксии и электротравме.
Нами было зарегистрировано большое количество гипогликемических состояний (кома) у лиц, не страдающих сахарным диабетом и не пользующихся инсулином. Чаще мы наблюдали алиментарную гипогликемию у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Она развивалась в утреннее время на фоне синдрома похмелья. Алиментарная гипогликемическая кома бывает у людей преклонного возраста, которые в силу особенностей характера отказывались от пищи, длительно голодали. Аналогичные состояния встречались у не успевших утром позавтракать студентов, спортсменов на фоне повышения физической нагрузки.
Следует отметить, что при данном виде ком у больных можно было наблюдать множество «пугающих» симптомов – анизокория, судороги, синдром Бабинского одно- или двусторонний, менингизм. Все они быстро исчезали после введения 40% р-ра глюкозы. В глюкозу мы обчно добавляли витамины С, В1, В6.
При подозрении на отраление опиатами вводили 1 мл 0,4% раствора налоксона. В случае подтверждения диагноза наркоман приходил в сознание «на игле». Однако такие больные требуют госпитализации, так как продолжительность действия налоксона может оказаться короче действия опиата.
Лечебные мероприятия при недифференцированной коме в нашей практике сводились к восстановлению и поддержанию жизненно важных функций, улучшению оксигенации головного мозга и тканей.
Учитывая большое количество поступающих на скорую помощь вызовов с поводом «без сознания» мы считаем целесообразным направлять на данные случаи бригады, находящиеся в непосредственной близости от указанного адреса. Бригада, прибывшая на вызов, после оценки тяжести состояния, принимает решение о самостоятельном оказании помощи или привлечении специализированной реанимационной бригады, до прибытия которой проводит мероприятия по восстановленияю и поддержанию жизненно важных функций организма.