Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Организация неотложной помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе
Написав В.М. Енин, В.И. Гушлевский, Г.Н. Манза, В.И. Кравченко; г. Николаев   

Теоретические изыскания последних лет в области патофизиологии острых нарушений мозгового кровообращения и, в частности, ишемического инсульта, появление концепции об ишемической тени и полутени, осознание значения реперфузии как одного из источников активации свободно-радикальных процессов, выделение понятия «терапевтическое окно», а также развитие нейрофармакологии привело к изменению организации и тактики лечения инсультов в США, Канаде и большинстве стран Западной и Северной Европы.

Следствием изменения организации и рационализации фармакотерапии явилось снижение инвалидизации и смертности. Исходя из тезиса о «терапевтическом окне», начиная с 2000 года, нами изменен подход к оказанию неотложной помощи больным инсультами на догоспитальном этапе. Работа проведена в медсанчасти (МСЧ) поликлинического типа Черноморского судостроительного завода. Предпосылкой предполагаемой эффективности были: многолетний опыт внебольничной реанимации, накопленный в МСЧ, наличие в штате учреждения анестезиологов, невропатолога, функционалиста, окулиста, клинической и биохимической лабораторий.
Целью работы явилось приближение специализированной помощи к больному и раннее начало эффективного лечения.
Основываясь на обзоре А.И.Трещинского с соавторами (1997-1998г.) нами разработан алгоритм оказания неотложной помощи больным с инсультами адаптированный к условиям МСЧ и таблица коррекции АД исходя из данных среднего артериального давления (САД):

Алгоритм оказания неотложной помощи больному с ишемическим инсультом
1. Измерить АД и контролировать его каждые 10 минут.
2. При нарушениях легочной вентиляции обеспечить проходимость дыхательных путей, а при необходимости проводить вспомогательную или управляемую вентиляцию.
3. Наладить ингаляцию кислорода через наркозный аппарат, или другим методом.
4. Вызвать неврологическую бригаду скорой помощи.
5. Для поликлиник и медсанчастей: вызвать невропатолога лечебного учреждения.
6. Пунктировать вену. С целью поддержания венозного доступа проводить трансфузию физраствора с частотой 20-30 капель в минуту.
7. Определить уровень сахара плазмы крови. При его пониженном содержании -в\в ввести 20,0-40% глюкозы. При повышенном - корригирующую дозу инсулина п\к.
8. При отсутствии сомнений в диагнозе «ишемический инсульт» в околопупочную область внутрикожно ввести 5 тыс. ед. гепарина или 0,6 мл фраксипарина.
9. Коррекция артериального давления: АД ниже 120 мм. рт. ст. - коффеин 20% - 2,0 в\м, в\в капельно реополиглюкин или полиглюкин 200,0 - 400,0 - 40 капель в минуту.
10. При повышенном АД вводить гипотензивные препараты ориентируясь на таблицу
11. Смесь Судзуки.
12. Положение больного в постели с приподнятым головным концом.
13. Пирацетам 10 мл струйно медленно. При низком АД пирацетам не вводить!
14. ЭКГ.
15. При наличии препарата «Актилизе» ввести его согласно прилагаемой инструкции.
16. При оказании неотложной помощи больным с инсультом эуфиллин не применять!!!

Табл.1

Таблица среднего артериального давления (САД), используемая при коррекции артериального давления

Табл.1

Величину САД получаем в точке пересечения прямых, проведенных от цифр максимального и минимального артериального давления. Значения САД получены расчетным путем. При цифрах САД, которые заштрихованы, коррекция АД не проводится. При артериальной гипотонии следует провести терапию, направленную на повышение АД превышающее нормальное на 15-20%. Коррекцию повышенного артериального давления проводить: дибазолом, папаверином, фенигидином, сернокислой магнезией, клофелином, нитроглицерином. Для снижения АД не рекомендуется применять ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и нитропрусид натрия.
Нами разработан табель необходимых для оказания неотложной помощи медикаментов и создан постоянно восполняемый их запас. Стоимость комплекта медикаментов для оказания помощи одному больному в ценах на июль 1999 года составляла 80,5 грн. С врачами и фельдшерами МСЧ и врачами городской станции скорой помощи проведен цикл занятий по дифференциальной диагностике ком, инсульту и обучению работе по алгоритму. Разработаны учетные карточки, позволяющие провести анализ эффективности неотложной помощи. Всего неотложная помощь проведена 24 больным в возрасте от 43 до 67 лет. При поступлении гемипарез с дизартрией был у 10 больных; гемипарез без дизартрии у 6 больных, гемиплегия у 4 больных. Острое нарушение кровообращения в вертебро-базилярной системе у 4 больных. Время поступления больных в пункт неотложной помощи МСЧ не превышало 30 минут с момента развития заболевания. Дополнительно к мероприятиям, предусмотренным «Алгоритмом», двоим больным проведены сеансы ГБО в режиме 0,3 АТИ по 40 мин. У всех больных в процессе проведения неотложной помощи отмечалась положительная динамика.
После проведения мероприятий по оказанию неотложной помощи больные переводились в отделение интенсивной терапии или отделение острой сосудистой патологии головного мозга.
Среднее время на обследование и лечение на догоспитальном этапе составляло 1,5 часа. Ухудшения состояния пациентов при оказании неотложной помощи и транспортировке не отмечено. Все больные выписаны из стационара с минимальным неврологическим дефицитом.

Выводы.
1. Решающим в улучшении эффективности лечения больных с инсультами является ранняя патогенетически обоснованная терапия.
2. Диагностические трудности при дифференциации геморрагического и ишемического инсульта не так часты, чтобы отказываться от применения антикоагулянтов на догоспитальном этапе.
3. Лабораторные исследования на догоспитальном этапе могут ограничиться определением уровня сахара плазмы крови, функциональные–электрокардиографией.