Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Интенсивная терапия при инсультах на догоспитальном этапе
Написав Г.П. Меркулова, В.А. Генкин, А.Ю. Григорьев; г. Харьков   

Несмотря на определенные достижения в современной ангионеврологии, проблема острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) продолжает сохранять чрезвычайную медицинскую и социальную значимость. Высокую летальность, инвалидизацию людей работоспособного возраста при инсультах можно объяcнить не только недостаточной эффективностью современных фармакологических средств, но и нерациональной организацией экстренной помощи.

В 1991 г. Всемирная организация здравоохранения рекомендовала расширить объем интенсивной терапии (ИТ) при инсультах, но, в основном, это касалось раннего госпитального периода. Однако, эффективность ИТ при ОНМК определяется не только ее объемом, но и своевременностью, – приуроченностью к периоду «терапевтического окна» (первые 3-6 часов от начала заболевания). В этот период времени экстренная помощь подавляющему большинству больных (по нашим данным – до 85-90%) оказывается врачами линейных и неврологических бригад.
Интенсивная терапия должна начинаться немедленно после первого этапа клинической диагностики, когда инсульт дифференцируется с другими острыми поражениями мозга (черепно-мозговая травма, эпилепсия, гипогликемическая и алкогольная комы и др.). Установление характера инсульта на догоспитальном этапе в большинстве случаев затруднено и окончательная дифференциация (второй этап диагностики) происходит при экстренном обследовании больных в условиях многопрофильной больницы (МРТ, КТ).
Базисная (недифференцированная) терапия при инсультах должна проводиться в соответствии с программой АВС (дыхательные пути, дыхание, кровообращение).
Поддержание адекватного газообмена имеет решающее значение при лечении больных с острым инсультом, поскольку даже самая современная фармакологическая защита мозга при нарастающей дыхательной недостаточности теряет свою значимость (Л.М. Попова, 1994).
Последовательность мероприятий на догоспитальном этапе:
1. Оценка состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения;
2. Укладка больного на спину с возвышенным положением головного конца на 15-300;
3. Восстановление проходимости дыхательных путей, – устранение западения языка, введение воздуховода, туалет дыхательных путей, поддержание их проходимости при транспортировке, ингаляция увлажненного кислорода при помощи назального катетера или маски;
4. Пункция вены, установление катетера для внутривенных инфузий, медленное введение изотонического раствора хлорида натрия для поддержания венозного доступа;
5. Коррекция гемодинамических нарушений (купирование гипертонического криза).
В настоящее время не принято снижать АД, если оно не превышает 180-190 мм рт. ст. для систолического и 100-110 мм рт. ст. для диастолического давления, поскольку при инсультах происходит срыв ауторегуляции мозгового кровотока, и церебральное перфузионное давление часто прямо зависит от уровня системного АД (Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, 2001).
Гипотензивная терапия должна проводиться очень осторожно с учетом предполагаемого характера инсульта и возраста больного. Предпочтительным препаратом остается клонидин (клофелин) в дозе 0,15-0,30 мг, который вводится внутривенно на изотоническом растворе хлорида натрия. Больным молодого возраста при высоком АД возможно введение малых доз аминазина – 0,3 мл 2,5% раствора внутривенно медленно на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 0,5 мл внутривенно капельно на 100-150 мл того же базисного раствора под контролем АД. Артериальное давление снижают примерно на 15-20% от исходной величины.
Больным пожилого возраста гипотензивная терапия в большинстве случаев не проводится, допустимо введение дибазола (3-4 мл 1% раствора внутривенно).
Применение бета-адреноблокаторов (атенолол, обзидан и др.) или блокаторов ангиотензинпревращающего фермента (эналоприл и др.) более оправдано на госпитальном этапе в связи с возможным значительным снижением АД.
б) при сосудистом коллапсе необходимо уточнить характер сопутствующей экстрацеребральной патологии (нарушение сердечного ритма, острый инфаркт миокарда и др.). По показаниям – применение антиритмиков, введение жидкости (изотонический раствор хлорида натрия, декстраны).
в) применение вазоактивных веществ:
на догосптальном этапе (ДГЭ) в структуре базисной терапии из вазоактивных препаратов применяется только трентал (100 мг на 100-150 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно) и (или) эуфиллин (3-5 мл 2,4% раствора внутривенно на том же растворе).
Активные вазодилататоры (папаверин, но-шпа), тромболитики и прямые антикоагулянты на ДГЭ не применяются.
Снижение внутричерепной гипертензии (ВЧГ) должно проводиться соответственно ее клиническим проявлениям (нарастающая диффузная головная боль, рвота, нарушение сознания). Основной препарат – это осмодиуретик маннитол в виде 20% раствора (из расчета 0,5-1,0 г/кг) внутривенно капельно.
Лазикс (фуросемид) как противоотечный препарат при ОНМК на ДГЭ в настоящее время не применяется, так как вызывает значительную потерю жидкости, ухудшение реологических свойств крови и электролитные сдвиги. При умеренной ВГЧ достаточно введения небольших доз эуфиллина (3-5 мл, 2,4% р-ра внутривенно).
Важнейшим современным направлением в лечении инсультов является применение нейропротекторов, препаратов, относящихся к разным формакологическим группам. В период «терапевтического окна» наиболее эффективными считаются сернокислая магнезия, глицин, лубалазоле (первичные нейропротекторы). В этот же период и несколько отсроченно (свыше 6 часов) должны применяться вторичные нейропротекторы – ноотропы (пирацетам, ноотропил, церебролизин), антиоксиданты – витамины С и Е, нимотоп, милдронат.
Врач скорой помощи должен немедленно ввести больному с ОНМК 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Для повышения эффективности лечения целесообразно использовать препараты экстренной помощи, имеющиеся в домашней аптечке больных, особенно это касается нейропротекторов. Пирацетам (ноотропил) вводят внутривенно в дозе 3-4 г (15-20 мл 20% раствора), церебролизин – 10-20 мл внутривенно, альфа-токоферол (витамин Е) – внутримышечно или per os до 600 мг, нимотоп 60 мг каждые 4 часа внутрь, глицин 0,2-0,3 сублингвально (суточная доза – 0,7-1,0).
Седативные препараты на ДГЭ должны вводиться только по показаниям – для купирования выраженного психомоторного возбуждения и судорожного синдрома: сибазон (седуксен, реланиум) в дозе 10 мг (2 мл 0,5% раствора) внутривенно на изотоническом растворе хлорида натрия. Необоснованное применение транквилизаторов затрудняет второй – госпитальный этап диагностики в связи с изменением сознания у больных.
Все мероприятия на догоспитальном этапе должны быть подчинены главной задаче – быстрой госпитализации больного в специализированный центр – нейрососудистое отделение многопрофильной больницы.
Отсроченное комплексное лечение инсульта носит характер паллиативной стратегии, в то время как ИТ при ОНМК должна, в принципе, приравниваться к таковой при инфаркте миокарда.