-->
Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Цветы увяли.
Сыплются, падают семена,
Как будто слезы...

Профілактика ускладнень при ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатографії
Написав Б.Ф. Шевченко, М.М. Шуляренко, Д.В. Алейник та ін.   

Останнім часом велику роль у діагностиці захворювань органів панкреатобіліарної зони та виборі методу оперативного втручання відіграє ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) [1–3] з утручанням на великому дуоденальному сосочку дванадцятипалої кишки (ВДС ДПК). Розглянуто 234 ендоскопічні транспапілярні втручання, виконані в 210 пацієнтів із різною патологією позапечінкових жовчних шляхів, підшлункової залози, ВДС. Ускладнення після ЕРХПГ виникли у 2,1 % хворих, після ендоскопічних транспапілярних втручань — у 5 % пацієнтів. Були визначені анатомічні, клінічні, технічні й тактичні фактори ризику ускладнень, а також розроблені та застосовані заходи щодо їх профілактики. Систематизація факторів ризику ускладнень транспапілярних утручань і використання профілактичних заходів дозволили у 2,5 раза скоротити кількість ускладнень, уникнути виникнення післяопераційних холангітів, до мінімуму зменшити виникнення кровотеч і більш ніж у двічі — розвиток панкреатиту. Через велику діагностичну цінність ЕРХПГ, що досягає 82–94 %, і терапевтичну ефективність втручань при доброякісних запально-калькульозних захворюваннях печінки та підшлункової залози ці методи посіли провідне місце в лікувально-діагностичному комплексі [4–9].

Поміж класичних утручань, які набули великого поширення, наприклад ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ), літекстракція за допомогою дротових корзинок, назобіліарне дренування (НБД), у клінічну практику впроваджуються нові ендоскопічні втручання: різні види внутрішньопротокової літотрипсії (механічної, лазерної), біліарнодуоденальне дренування за допомогою ендопротезів (стентів) різної конструкції.

Проведення ЕРХПГ з утручанням на такій складній анатомічній структурі, як ВДС, збільшує загрозу виникнення тяжких ускладнень, особливо при використанні «агресивних» методів: атипових (неканюльованих) ЕПСТ, літотрипсій, бужування та дилатації стриктур холедоха.

Серед найчастіших ускладнень можна виділити: гострий панкреатит (ГП), кровотечу з зони папілотомного розрізу, ретродуоденальну перфорацію, гострі бактеріальні ускладнення, що призводять до летальних кінців [10, 11].

Розвиток цих небезпечних ускладнень є фактором, що затримує більш широке впровадження та значне поширення даного лікувально-діагностичного комплексу в клінічній практиці. У зв’язку з цим розробка комплексу заходів їх профілактики є актуальною проблемою ендоскопічної хірургії.

Мета дослідження

Розширити можливості ендоскопічних досліджень і оперативних утручань у хворих із патологією панкреатобіліарної системи при доброякісному та злоякісному генезі захворювань шляхом розробки заходів профілактики ускладнень.

Матеріали та методи дослідження

Розробка комплексу заходів із профілактики ГП після ЕРХПГ і ЕПСТ базується на досвіді виконання діагностичних та лікувальних ендоскопічних утручань у хворих, які отримували лікування у відділенні хірургії органів травлення ДУ «Інститут гастроентерології АМН України» у період із січня 2007 р. по жовтень 2007 р.

Всього виконано 210 ЕРХПГ.

Для виконання ЕРХПГ і ЕПСТ використовувалась сучасна ендоскопічна техніка та інструментарій фірми Оlympus (Японія), а також італійська рентгенологічна система Radius.

Розроблений нами комплекс заходів для профілактики постендоскопічного ГП включає:

— правильну підготовку хворих до дослідження;

— прецизійну техніку виконання ЕРХПГ і втручання на ВДС ДПК;

— адекватну й раціональну терапію після дослідження.

Підготовка хворих до даної маніпуляції полягає в повній забороні прийому їжі впродовж 1–2 діб перед дослідженням. Оскільки секреторна функція підшлункової залози має як нервову, так і гуморальну регуляцію голодування, то напередодні дослідження панкреатична секреція знижена. Окрім того, доцільно призначати хворим упродовж 2 діб перед дослідженням й 2–3 діб після дослідження Н2-блокатори (Квамател та інші) по 20 мг вранці та на ніч.

Розвиток гострого панкреатиту

 

Одними з найбільш широко застосовуваних антисекреторних препаратів є Н2-блокатори гістамінових рецепторів. Ці препарати, блокуючи мембранну гістамінозалежну аденілатциклазу парієтальних, головних, клітин шлунка й панкреоцитів, сприяють зниженню утворення цАМФ, що разом із кальцієм і білком кальмодуліном є основним секреторним циклом, а також відповідає за синтез Н+-пепсиногену й панкреатичних ферметів.

Отже, фармакопрепарати цієї групи знижують кислотоутворення у шлунку за рахунок пригнічення утворення протонів у парієтальних клітинах, синтез травних панкреатичних ферментів в ацинарних клітинах підшлункової залози [11, 12].

Блокатори протонної помпи порівняно з Н2-блокаторами більш ефективно пригнічують секрецію підшлункової залози, їх доцільно призначати хворим упродовж 2 діб перед дослідженням та 2–3 діб після дослідження 2 рази на добу.

Блокатори протонної помпи 1-го (омепразол) і 2-го покоління (лансопразол), а також пантопразол, рабепразол, езомепразол мають потужний ефект пригнічення секреції шляхом вибіркового зниження активності Н++-АТФази секреторної мембрани парієтальних клітин. Однак через вибіркову дію на Н++-АТФазу парієтальних клітин їх обмежено застосовують у разі наявності інших кислотозалежних захворювань. Блокатори протонної помпи опосередковано зменшують час окислення ДПК, не впливають на синтез панкреатичних травних гормонів у підшлунковій залозі (екболічна фаза), тобто незначною мірою забезпечують її функціональний спокій тільки за рахунок зменшення викиду секретину і стимульованої ним секреції панкреатичних ферментів, гідрокарбонатів і води (гідрокінетична фаза) [12, 13].

З метою інгібіції кислотоутворення можна використовувати в передопераційному періоді октрестатин (сандостатин) — синтетичний аналог соматостатину тривалої дії, що ефективно пригнічує базальну та стимульовану секрецію підшлункової залози. Препарат вводять підшкірно в дозі 200 мг 2–3 рази на день упродовж 3 днів до і після операції. Однак, враховуючи високу вартість сандостатину, можна застосовувати таку схему: введення препарату (можна октрестатину) за день до дослідження в дозі 200 мг.

Результати та обговорення

Найбільш небезпечним ускладненням ЕПСТ є ГП. Це ускладнення маніфестує подібно до  транзиторної гіперамілазурії без будь-яких клінічних проявів, а також ознаками ГП чи проявами жирового або змішаного панкреонекрозу. Здійснювали контроль рівня амілази крові та сечі вранці перед ЕРХПГ та наступного дня після ЕРХПГ. Частота виявлення ГП склала 12,75 % випадків (25 пацієнтів), кровотечі з країв папілотомної рани — 2,55 % (5 хворих). ГП розвинувся після діагностичного дослідження в 4,15 % випадків, після лікувальних маніпуляцій — у 8,6 %.

Кровотеча зупинена коагулюванням із застосуванням гемостатичної терапії, явища післяопераційного панкреатиту також куповані консервативними заходами. Нами розроблено схему: для повноти виключення секреції підшлункової залози за годину до дослідження в/в вводиться Квамател у дозі 40 мг до і після ЕРХПГ, в/в лосек 40 мг (чи інший блокатор протонної помпи), п/ш октрестатин 100 мг. Після дослідження в/в вводять 1 л розчину Рингера, фізіологічного розчину разом із спазмолітиками та анальгетиками, рекомендується холод на епігастральну ділянку, голодування. За необхідності (при збереженні больового синдрому) слід продовжувати застосування Квамателу в дозі 40 мг 2 рази на день та октрестатину в дозі 100 мг 1–2 рази на день упродовж 2–3 днів.

Як показали дослідження, у більшості випадків ГП після ЕРХПГ і втручання на ВДС ДПК розвинувся внаслідок порушень техніки виконання маніпуляцій та нездійснення заходів профілактиці ускладнень цього небезпечного методу. Обережна техніка виконання втручання з розумним ризиком дозволила знизити кількість випадків розвитку даного ускладнення.

Висновки

Дотримання правил техніки проведення всієї складної процедури та адекватна передопераційна підготовка дозволяє уникнути ускладнень цього методу або зменшити їх кількість.