-->
Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Нарушителями правил дорожного движения не рождаются - ими умирают!

Интенсивная терапия у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой
Написав С.В. Курсов, Н.В. Лизогуб, С.Н. Скороплет   

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) представляет собой наиболее частый и тяжелый вид травматизма, который является основной причиной смерти пострадавших в возрасте от 20 до 40 лет. Частота ЧМТ колеблется от 180 до 220 случаев на 100 000 населения в год. Тяжелые формы (ТЧМТ) встречаются более чем у 40 % пострадавших. Примерно от 30 до 50 % больных с ТЧМТ погибают, но и среди выживших полное функциональное восстановление ЦНС наблюдается относительно редко [1, 2]. При быстром формировании в полости черепа гематом большого объема (100 мл и более) стремительно развивается декомпенсация мозгового кровотока и появляются центрогенные нарушения функции органов и систем организма. В таких случаях летальность составляет около 80 % [3]. Среди пострадавших с ТЧМТ в возрасте старше 60 лет смертность особенно высока [4]. При анализе данных по выживаемости и смертности пациентов с ТЧМТ на рубеже последних столетий отмечалось, что «в лабораториях и клиниках мира накоплен колоссальный опыт лечения больных с ТЧМТ современными средствами, однако показатели летальности и инвалидизации до сих пор заметно не изменились и даже отмечена тенденция к их росту. Отдельные сообщения о достигнутом прогрессе в улучшении статистических показателей исходов нейротравм, как правило, не выходят за рамки естественных вероятностных колебаний результатов» [5]. Тем не менее применяя в клинической практике принципы медицины, основанной на доказательствах, на современном этапе представители крупных научных центров по лечению и реабилитации нейротравматологических больных добились улучшения результатов терапии пострадавших с ТЧМТ, что и указывается в последних сообщениях [6, 7]. Так, в клиническом исследовании, проведенном M.R. Wahlstrom и соавт. (2005), положительный исход у педиатрических пациентов с ТЧМТ, имевших исходную среднюю оценку по шкале Глазго от 4 до 5 баллов, наблюдался в 80 % случаев [7].

Согласно рекомендациям J.L. Vincent и J. Berre (2005), основные принципы ресусцитации больных с ЧМТ должны включать адекватную вентиляцию, адекватную инфузионную терапию и сердечно-сосудистую поддержку [6]. Однако все перечисленные принципы конкретной информации об оказании помощи пострадавшим с ТЧМТ не несут и применимы для лечения любой другой патологии, с которой приходится сталкиваться в отделении интенсивной терапии. Следует более подробно остановиться на особенностях применения каждого из вышеперечисленных компонентов терапии у больных с ТЧМТ.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и ИВЛ проводятся практически у всех пациентов с ТЧМТ. Основными задачами при проведении ИВЛ у пациентов с ТЧМТ являются поддержание необходимого напряжения газов в крови и коррекция внутричерепного давления (ВЧД).

Организм пострадавшего с нейротравмой ни в коем случае не должен подвергаться гипоксическому воздействию. В условиях нарастающей гипоксии происходит снижение спонтанной электрической активности нейронов. Восстановление ее требует повышения парциального напряжения кислорода минимум до 80 % от исходного, однако депрессия нейронов происходит и при более высоких показателях рО2. Больному с травматическим повреждением головного мозга следует обеспечить показатель PаО2 не ниже 80 мм рт.ст, в противном случае ожидать восстановления функций ЦНС не приходится [8]. P.J.D. Andrews и I.S. Grant (1999) в сообщении «ABC of intensive care. Neurological support» рекомендуют поддерживать уровень PаО2 во время проведения ИВЛ при травме головного мозга не ниже 90 мм рт.ст. [9]. Возможно, что предельно допустимый уровень снижения парциального давления кислорода в артериальной крови у больных с ТЧМТ значительно выше. Исследования показателя оксигенации коры головного мозга показывают, что эпизоды гипоксии возникают при PаО2 = 100 мм рт.ст. и даже при повышении его до 144 мм рт.ст. Эпизоды гипоксии коры мозга перестают регистрироваться у пострадавших с ТЧМТ с оценкой по шкале Глазго 8 баллов и менее при повышении PаО2 до 165 мм рт.ст. Возникновение эпизодов гипоксии провоцирует положительное давление на выдохе [10].

В процессе проведения респираторной поддержки у больных с ТЧМТ продолжают применять режим гипервентиляции. Гипервентиляция снижает ВЧД путем индукции церебральной вазоконстрикции с последующим снижением церебрального объема крови. Обратная сторона гипервентиляции состоит в том, что вазоконстрикция может снизить церебральный кровоток до уровня ишемии. В настоящее время вопрос о необходимости гипервентиляции, как и о ее вреде, у пострадавших с ТЧМТ окончательно не решен. Взвешивается соотношение риска и пользы. Существуют противоречия в отношении показаний, времени применения, глубины гипервентиляции и ее продолжительности [11].

И.Г. Бобринская и соавт. (2002), изучая течение послеоперационного периода у 44 больных с ТЧМТ, последовательно применили респираторную поддержку, используя 2 режима гипервентиляции: умеренный (РаСО2 в пределах 35–26 мм рт.ст.) и выраженнй (РаСО2 в пределах 25–20 мм рт.ст.). В группе выживших больных данные реоэнцефалографии и сатурации крови кислородом в яремной вене свидетельствовали об избыточности кровотока по отношению к метаболическим потребностям. Гипервентиляция приводила в соответствие мозговой кровоток и потребности мозга в кислороде. На фоне гипервентиляции у выживших больных наблюдалось улучшение кислородного бюджета мозга, сочетающееся с благоприятными изменениями мозгового кровотока. При неблагоприятном течении раннего посттравматического периода гипервентиляция вызывала неадекватные изменения мозгового кровообращения, сопровождавшиеся ухудшением кислородного обеспечения мозга [12].

А.А. Старченко (2004), ссылаясь также на данные А.Н. Коновалова, А.А. Потапова и Л.Б. Лихтермана, отмечает, что при отсутствии признаков внутричерепной гипертензии длительной гипервентиляции (5 суток) с РаСО2 меньше 25 мм рт.ст. следует избегать. Также следует избегать и профилактической умеренной гипервентиляции, поскольку это может ухудшить церебральную перфузию в тот период, когда имеется снижение объемного мозгового кровотока. Кратковременная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса, если внутричерепная гипертензия сохраняется, несмотря на применение седации, релаксации, дренирования вентрикулярного ликвора и осмотических диуретиков [3].

J.L. Vincent и J. Berre (2005) рассматривают гипервентиляцию с целевым уровнем РаСО2 35 мм рт.ст. как первый этап контроля повышенного ВЧД, который также включает дренирование цереброспинальной жидкости. В случае невозможности добиться этими мероприятиями уменьшения ВЧД ниже 20 мм рт.ст. рекомендуется применение гипервентиляции с РаСО2 в пределах 35–28 мм рт.ст., а также введение маннитола и гипертонического раствора натрия хлорида. Использовать более глубокую гипервентиляцию авторы не рекомендуют [6].

Рассматривая особенности проведения у пострадавших с ТЧМТ респираторной поддержки, нельзя не остановиться и на предлагаемых методах нейровегетативной блокады, одной из задач которой является правильная адаптация пациента к респиратору. Основное же назначение нейровегетативной блокады заключается в ограничении высвобождения в веществе мозга возбуждающих нейромедиаторов, снижении выброса в кровь гормонов стресса и стабилизации внутримозговой гемодинамики и ликвородинамики. С этой целью повсеместно широко используются внутривенные анестетики, бензодиазепиновые транквилизаторы и наркотические анальгетики. В нейрохирургических клиниках Западной Европы, Северной Америки, а также в Японии и Израиле предпочтение отдается наркотическим анальгетикам и транквилизаторам с короткой продолжительностью действия. Они вводятся непрерывно с помощью инфузионных насосов-дозаторов. Это позволяет несколько раз в сутки объективно оценить глубину нарушения функции сознания у пострадавших. Обычно используется комбинация фентанила и мидазолама (дормикума). В связи с относительно высокой стоимостью данной методики в Украине и России продолжают применять морфин и диазепам, которые комбинируют с внутривенными анестетиками.

Барбитураты, несмотря на многочисленные публикации специалистов по биохимии, посвященные вопросу угнетения этими средствами процессов митохондриального окисления и генерации биоэнергетической гипоксии, по-прежнему продолжают использовать в интенсивной терапии пострадавших с ТЧМТ [3, 4, 13]. В то же время достаточно много сообщений о наличии у барбитуратов нейропротекторного эффекта. В исследовании, проведенном H. Саo и соавт. (2005), как предварительное, так и последующее за развитием инсульта введение тиопентала натрия способствовало уменьшению смерти клеток мозга. В культуре гиппокампа крыс тиопентал натрия также предотвращал гибель клеток, вызванную снижением доставки глюкозы и кислорода. Препарат улучшал восстановление нейронов во время гипоксии и ишемии [14]. J.L. Vincent и J. Berre (2005) рассматривают применение барбитуратов в качестве последнего этапа коррекции внутричерепной гипертензии, которая сохраняется после дренирования цереброспинальной жидкости, использования гипервентиляции, осмотических диуретиков и гипертонических солевых растворов. По данным мультицентрового европейского исследования, посвященного особенностям интенсивной терапии ТЧМТ, в ведущих нейрохирургических клиниках пентоталовую кому относят к наиболее часто применяемым методам коррекции высокого ВЧД. О применении у больных с ТЧМТ пентоталовой комы в 2001 году сообщили 22 % крупных нейрохирургических центров [15].

Кетамин, который ранее считался противопоказанным для больных с повреждениями мозга ввиду способности повышать ВЧД, на современном этапе рассматривается как потенциальное средство защиты мозга. Его протекторный эффект связывают с возможностью ограничения действия на нейроны мозга высоких концентраций возбуждающих нейромедиаторов (в первую очередь глутамата). Эффект реализуется через блокаду NMDA-рецепторов мозга. Прослеживая особенности действия кетамина при проведении нейровегетативной блокады у 35 пациентов с ТЧМТ, H. Kolenda и соавт. (1996) констатировали, что больным могут понадобиться относительно высокие дозы кетамина (свыше 100 мг/кг в сутки), даже если он будет применяться совместно с мидазоламом. При использовании кетамина ВЧД во всех случаях превышало норму и достигало уровня 25 мм рт.ст. Таким образом, можно заключить, что кетамин не должен применяться у пациентов с травмой головного мозга, если отсутствует возможность контроля ВЧД [16].

Изучая эффекты пропофола, A. Borgeat (1997) отметил, что препарат оказывает тормозное действие на ЦНС, потенцирует опосредуемое ГАМК пре- и постсинаптическое ингибирование нервной передачи и уменьшает высвобождение возбуждающих медиаторов глутамата и аспартата [17]. Такое действие должно способствовать защите мозга в период «нейровегетативной бури». Пропофол у больных с ТЧМТ в настоящее время широко используется как для обеспечения анестезии во время операции, так и для создания нейровегетативной блокады в постагрессивном периоде. Между тем целесообразность его применения до сих пор считается спорной. A.J. Johnston и соавт. (2003) считают, что применение пропофола после травмы мозга не является полезным методом терапии для снижения тяжести регионального синаптического повреждения, поскольку усугубляет нарушенную связь между метаболизмом и кровотоком [18].

Большинство ингаляционных анестетиков являются вазодилататорами, приводя к увеличению внутричерепного объема крови и повышению ВЧД. Внутривенные анестетики (тиопентал натрия, пропофол, этомидат) являются церебральными вазоконстрикторами. Когда реактивность мозговых сосудов нарушена, сосудорасширяющие препараты могут увеличить мозговой кровоток в неповрежденных участках мозга, снижая тем самым кровоток в поврежденных зонах. Препараты, обладающие сосудосуживающим эффектом, увеличивают мозговой кровоток именно в пораженных отделах мозга. Однако и этот, казалось бы, логичный вывод подвергается сомнению. Исследуя мозговой кровоток у нейрохирургических пациентов радиоизотопным методом с применением 133Хе, В.Г. Васильков и соавт. (1991) обнаружили, что тиопентал натрия вызывал «обкрадывание» пораженных участков мозга. Отмечалось снижение кровотока в пораженной гемисфере на 60–65 % от исходного уровня. В интактной гемисфере кровоток увеличивался на 30–35 %. При использовании для анестезии оксибутирата натрия мозговой кровоток оставался на исходно низком уровне [19].

Одним из основных элементов интенсивной терапии больных с ТЧМТ является поддержание оптимальных показателей центральной гемодинамики. Вопреки принятой ранее концепции, что изолированная травма головного мозга не может вызвать артериальную гипотензию, если отсутствует тяжелая дегидратация или кровопотеря, E.J. Mahoney и соавт. (2003) в наблюдении за 181 пациентом с ТЧМТ установили, что в 22 % случаев у больных не могло быть иной причины снижения АД, кроме травмы мозга. Смертность в группе больных с необъяснимой артериальной гипотензией оказалась достоверно выше, чем в группе пострадавших, где гипотензия была вызвана кровопотерей [20]. Известно, что у больных с ТЧМТ возникновение эпизодов артериальной гипотензии (когда систолическое АД менее 90 мм рт.ст.) в ближайшие часы, сутки и даже недели после травмы является прогностически неблагоприятным признаком. Особенно опасно снижение АД при внутричерепной гипертензии. Для исключения эпизодов артериальной гипотензии необходим мониторинг показателей систолического, диастолического и среднего АД.

Коррекция гемодинамики при ТЧМТ в основном преследует цель профилактики вторичных ишемических повреждений головного мозга, для чего обязательно поддерживать определенный уровень церебрального перфузионного давления [21]. Величина церебрального перфузионного давления составляет разницу между средним АД и ВЧД. Она должна быть не меньше 70 мм рт.ст. Учитывая, что у пострадавших с ТЧМТ повышенное ВЧД обычно достигает 20–25 мм рт. ст., для сохранения мозговой перфузии необходимо поддерживать уровень среднего АД не ниже 100 мм рт.ст. Такое значение среднего АД достигается при систолическом АД не менее 130 мм рт.ст. Задача решается применением инфузионной терапии и вазопрессоров.

Осуществляя инфузионную терапию у пострадавших с ТЧМТ, следует использовать изотонические и гипертонические солевые растворы. При этом в первую очередь следует опасаться отека мозга. Осмолярность плазмы является основным фактором, определяющим, насколько может быть вероятен отек мозга у конкретного больного. При снижении осмолярности плазмы отек мозга может развиться даже без первичного его повреждения. Величина осмолярности плазмы прежде всего зависит от концентрации в ней ионов натрия. Гематоэнцефалический барьер же для ионов натрия относительно непроницаем. Формирование, прогрессирование или регресс отека в значительной степени обусловлены перемещением воды в водных пространствах ЦНС, которое происходит по осмотическом градиенту. Градиент коллоидно-онкотического давления имеет куда меньшее значение [22]. Вследствие этого в практике интенсивной терапии ТЧМТ в настоящее время широкое распространение имеют гипертонические растворы натрия хлорида [23]. Применение солевых растворов, имеющих осмолярность ниже нормальной осмолярности плазмы, способствует переходу воды из сосудов в интерстициальное пространство и клетки мозга. Такой эффект могут давать Рингер-лактат, растворы дисоль и ацесоль. Недопустимо также использование растворов глюкозы. Глюкоза при поступлении в организм быстро подвергается окислению. При этом образуется значительное количество свободной воды, которая обусловливает снижение осмолярности плазмы и вызывает, таким образом, отек мозга.

На современном этапе большинство специалистов полностью отказались от введения глюкозы в ранние сроки после повреждения мозга. Несмотря на то что в норме головной мозг использует глюкозу в качестве основного энергетического субстрата, при повреждении мозга она играет явную отрицательную роль. Причина заключается в том, что в условиях нарушенного митохондриального окисления глюкоза метаболизируется только до молочной кислоты. В результате формируется метаболический ацидоз, увеличивается осмолярность внутриклеточной жидкости и прогрессирует набухание мозга. У умерших пациентов с ТЧМТ наблюдаются достоверно более высокие значения уровня гликемии по сравнению с выжившими [24]. У пациентов с гипергликемией выявлен в 2,2 раза более высокий риск летальности, а также развития инфекционных осложнений [25].

Корригирующая инфузионная терапия у пациентов с ТЧМТ должна быть направлена на поддержание осмолярности плазмы, возмещение объема циркулирующей крови и предупреждение значительного снижения коллоидно-онкотического давления. В ургентных случаях главная цель реанимационных мероприятий состоит в том, чтобы предупредить артериальную гипотензию и поддержать церебральное перфузионное давление на уровне не ниже 70 мм рт.ст. Объем циркулирующей внутрисосудистой жидкости восстанавливают комбинированным введением солевых изотонических и гипертонических растворов, а также коллоидных плазмозаменителей. Часто используется сочетание гипертонического раствора с растворами декстрана и 6% гидроксиэтилкрахмалом. Аргументы относительно предпочтения применения декстранов или производных крахмала отсутствуют [3, 26]. В настоящее время имеются сведения об увеличении смертности больных с ТЧМТ при проведении у них ресусцитации растворами альбумина. Причина повышения смертности остается неясной [27].

Артериальная гипотензия, которая не корригируется переливанием плазмозамещающих растворов, требует назначения вазопрессоров. Повсеместно используются дофамин, адреналин и норадреналин. Дозы постепенно повышают до достижения церебрального перфузионного давления выше 70 мм рт.ст. Средние дозы дофамина, при которых удается получить необходимый гипертензивный эффект, составляют 12,0 ± 2,5 мкг/кг/мин, адреналина — 0,15 ± 0,05 мкг/кг/мин, норадреналина — 0,3 ± 0,1 мкг/кг/мин [3]. Сторонники создания и поддержания у больных с ТЧМТ необходимого уровня церебрального перфузионного давления утверждают, что этот фактор оказывает благоприятный эффект на показатель ВЧД [28, 29]. Исследования мозговой гемодинамики показывают, что при повышенном ВЧД снижение церебрального перфузионного давления усугубляет интракраниальную гипертензию [30].

Однако существует и другой обоснованный взгляд на методику коррекции гемодинамики у пострадавших с ТЧМТ. Представители отдела анестезиологии, интенсивной терапии и нейрохирургии университетского госпиталя г. Лунд в Швеции предлагают альтернативную концепцию поддержки церебрального перфузионного и интракраниального давления. Она основывается на том факте, что при травме имеется повреждение капилляров головного мозга и электролиты плазмы (прежде всего натрий), токсические субстанции и ксенобиотики могут свободно проходить гематоэнцефалический барьер. Использование вазоконстрикторов индуцирует рост гидростатического давления в капиллярах, что приводит к усилению процессов фильтрации жидкости в интерстициальное пространство головного мозга. Сторонники концепции Лунда предпочитают использовать антигипертензивную терапию с нормодилюцией крови. В качестве средств для антигипертензивной терапии предлагаются бета-1-адреноблокаторы (метопролол) и альфа-2-адренергические агонисты (клонидин). Для поддержки объема циркулирующей внутрисосудистой жидкости предпочтительны коллоидные растворы. Допускается применение низких доз барбитуратов и наркотических анальгетиков. Осмотерапия и применение вазопрессоров исключается. Для коррекции микроциркуляции и улучшения барьерной функции эндотелия сосудов используется простациклин. Снижение церебрального перфузионного давления до 50 мм рт.ст. у взрослых и 40 мм рт.ст. у детей считается приемлемым. Авторы указывают, что для защиты мозга могут быть также полезны скавенджеры свободных радикалов, лазароиды и антагонисты рецепторов возбуждающих аминокислот [31]. Последние литературные данные указывают, что использование концепции Лунда позволило не менее эффективно снизить смертность у пациентов с ТЧМТ [7].

Одной из серьезных проблем интенсивной терапии пострадавших с ТЧМТ является коррекция повышенного и поддержание нормального ВЧД. Повышение ВЧД наблюдается, если возникает несоответствие между объемом внутричерепного содержимого и величиной интракраниального пространства. Внутричерепная гипертензия вызывает увеличение сопротивления церебральному кровотоку и грозит развитием дислокации и вклинения мозга [32]. Установлено, что возможность положительного исхода при ТЧМТ обратно пропорциональна максимальным цифрам ВЧД и продолжительности ВЧД-мониторинга на уровне более чем 20 мм рт.ст. [33]. Технические возможности позволяют измерить внутрижелудочковое, субдуральное, эпидуральное и внутритканевое давление. Чаще используется внутрижелудочковый метод контроля ВЧД, поскольку он позволяет одновременно снижать ВЧД путем выведения ликвора. Показаниями к инвазивному исследованию ВЧД являются состояние пациента по шкале Глазго 8 баллов и менее, наличие контузионных очагов, гематом, признаков смещения серединных структур, компрессии базальных цистерн [34].

Мероприятия по коррекции высокого ВЧД на первом этапе включают создание нейровегетативной блокады с устранением двигательного возбуждения, предупреждением и устранением ноцицептивных реакций, купированием судорожного синдрома. Необходимым условием является профилактика гипоксии мозговой ткани, для чего применяется ИВЛ с поддержанием парциального напряжения кислорода в артериальной крови не ниже 100 мм рт.ст. и целевым РаСО2 35 мм рт.ст., проводится коррекция гемодинамики, предусматривающая поддержание церебрального перфузионного давления на уровне не ниже 70 мм рт.ст. при достаточной мышечной релаксации, лечение гипертермии. Для улучшения венозного оттока из полости черепа важно, чтобы голова и торс пациента находились в возвышенном (на 15–30°) положении. Его используют при стабильных показателях АД у больного и отсутствии гиповолемии. При наличии тенденции к артериальной гипотензии проведение этого метода противопоказано. В случае неэффективности этих общих мероприятий используются другие методы лечения, расценивающиеся как специфические для лечения внутричерепной гипертензии. К ним относятся гипервентиляция, осмотерапия и салуретики, а также применение барбитуратов [3, 4]. Еще совсем недавно в качестве метода коррекции высокого интракраниального давления и лечения отека мозга у больных с ТЧМТ применялись глюкокортикостероиды. Данные последних обширных рандомизированных исследований показали, что терапия глюкокортикостероидами не улучшает результатов лечения пострадавших с ТЧМТ. Более того, применение глюкокортикостероидов ухудшает эти результаты, поскольку повышает риск развития кровотечений из желудочно-кишечного тракта, снижает эффективность защитных иммунных реакций и способствует развитию гипергликемии [9, 35].

Гипервентиляция, о которой уже говорилось выше, не должна приводить к уменьшению уровня РаСО2 ниже 28 мм рт.ст. Более низкие значения этого показателя могут сами стать причиной появления очагов ишемии в ткани головного мозга. Ухудшение диссоциации оксигемоглобина и отдачи кислорода тканям усугубляют негативный эффект дальнейшего повышения церебрального сосудистого тонуса и снижения объемного мозгового кровотока [6].

 При применении маннитола в дозе 1,0–2,0 г/кг в виде продолжительной инфузии, особенно на фоне нарушения целостности гематоэнцефалического барьера, существует высокий риск проникновения осмотически активного вещества в интерстициальное пространство головного мозга. Это может привести к формированию или усугублению отека мозга и носит название феномена отдачи [36]. После быстрой инфузии такой же дозы маннитола (в течение 15–30 мин) этого не происходит и через 15–30 мин отмечается снижение ВЧД, уровень которого возвращается к исходному через 60 мин [37]. Быстрая инфузия маннитола приводит также к преходящему увеличению церебрального кровотока с одновременным снижением тонуса сосудов сопротивления головного мозга. В результате отмечается повышение церебрального перфузионного давления. Показан дозозависимый эффект расширения сосудов мозга под влиянием маннитола, который был сравним с эффектом раствора сахарозы, равного по осмолярности с раствором маннитола. Следовательно, решающее значение в отношении увеличения мозговой перфузии имело создание осмотического градиента [38]. Терапия маннитолом задерживает наступление ишемического повреждения головного мозга и может уменьшать размер инфаркта или превращать потенциальный инфаркт в зону транзиторной ишемии [39]. Отрицательными сторонами терапии маннитолом следует признать непродолжительность его действия, возможность формирования нарушений гидроионного обмена и повреждения почек, развития кровоточивости [31].

Гипертонические растворы натрия хлорида наряду с маннитолом применяются для снижения ВЧД. Они также могут улучшать мозговой кровоток. Гипертонические растворы натрия хлорида способствуют перемещению воды через гематоэнцефалический барьер за счет создания осмотического градиента подобно тому, как это происходит при использовании других гипертонических растворов. C. Tomassino (1998) отмечает, что 7,5% раствор натрия хлорида эффективен так же, как и 20% маннитол [22, 38]. Предлагают применять растворы и с более высокой концентрацией соли (23,4 %) [3]. L. Worthley и соавт. (1988) сообщили о случаях эффективной коррекции высокого ВЧД гипертоническим солевым раствором, когда предшествующая терапия маннитолом и фуросемидом не оказывала должного действия [40]. По всей видимости, в скором времени гипертонические солевые растворы будут включены в стандартные протоколы проведения интенсивной терапии у больных с ТЧМТ.

Барбитураты часто способствуют снижению ВЧД, рефрактерному к гипервентиляции и маннитолу. Они снижают скорость потребления кислорода головным мозгом, ограничивают поток ионов кальция во внутриклеточное пространство и ингибируют образование свободных радикалов. Барбитураты являются лигандами ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса мозга и потенцируют ГАМКергическую активность нейронов. Активация ГАМКергических механизмов и блокада поступления ионизированного кальция в клетки, безусловно, являются известными способами нейропротекции. Показана возможность влияния на транспорт глюкозы в клетки и блокирование Na+-каналов с помощью барбитуратов. Скорее всего, именно эти перечисленные механизмы, а не изменения тонуса сосудов мозга имеют решающее значение в защите мозга при ТЧМТ [41].

Динамика взглядов на принципы интенсивной терапии у больных с ТЧМТ включает попытки использования для защиты мозга многих других нейропротекторов. Однако на уровне принципов современной доказательной медицины наличие выраженного эффекта от их использования остается под вопросом. Разработанные для защиты от глутаматной эксайтотоксичности блокаторы рецепторов возбуждающих аминокислот мозга (дизоцилпин, амантадин, мемантин, фелбамат и др.) пока используются в экспериментальных исследованиях и не находят применения в клинической практике [42, 43]. Исключение составляют ионы магния, концентрация которых в крови увеличивается после введения магния хлорида и магния сульфата. Показано, что ионы магния способны блокировать NMDA-рецепторы и улучшать исход лечения у пострадавших с ТЧМТ [3, 44].

Тирилазад мезилат (фридокс) — 21-аминостероид, действующий как ловушка свободных радикалов и предназначенный для снижения интенсивности повреждения нейронов по свободнорадикальному механизму — пока не нашел широкого применения в интенсивной терапии пострадавших с ТЧМТ [35]. Отмечается, что в настоящее время нет доказательств , позволяющих рекомендовать активное использование 21-аминостероидов в лечении травматического повреждения головного мозга [3].

Блокаторы медленных кальциевых каналов (нимодипин), которые в настоящее время применяются у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями и ишемическим инсультом, оказывают неоднозначное действие у пациентов с травмой головного мозга. Артериальная гипотензия и снижение церебрального перфузионного давления, часто наблюдающиеся во время их введения, создают риск формирования ишемических очагов в мозге и ограничивают их использование [3].

Определенные надежды возлагаются на применение других антигипоксантов и антиоксидантов, среди которых хорошо известны перфторан, актовегин, производные 3-оксипиридина (эмоксипин и мексидол), препараты селена. Однако обширных исследований доказательной медицины для определения эффективности этих лекарственных средств не проводилось. Таким образом, проблемы интенсивной терапии пациентов с ТЧМТ требуют дальнейшей разработки.

 

Литература

1. Крылов В.В. Черепно-мозговая травма // Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы. Нейромониторинг. — М.: IV Мастер-класс, 2005. — С. 1-8.

2. Лубнин А.Ю. Анестезия у пострадавших с черепно-мозговой травмой // Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы. Нейромониторинг. — М.: IV Мастер-класс, 2005. — С. 21-34.

3. Старченко А.А. Клиническая нейрореаниматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 944 с.

4. Черний В.И., Городник Г.А. Острая церебральная недостаточность. — К.: Здоров’я, 2001. — 425 с.

5. Хлуновский А.Н., Старченко А.А. Поврежденный мозг. Концепция болезни. — Санкт-Петербург: Лань, 1999. — 256 с.

6. Vincent J.L., Berre J. Primer on medical management of severe brain injury // Critical Care Med. — 2005 — V. 33, № 6. — P. 1392-1399.

7. Wahlstrom M.R., Olivecrona M., Kosskinen L.O. et al. Severe traumatic brain injury in pediatric patients treatment and outcome using an intracranial pressure targeted therapy — the Lund concept // Intensive Care Med. — 2005. — V. 31, № 6. — P. 832-839.

8. Лукьянова Л.Д., Власова И.Г. Энергетический механизм фазных изменений спонтанной электрической активности нейронов при гипоксии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 1989. — Т. 108, № 9. — С. 266-269.

9. Andrews P.J.D., Grant I.S. ABC of intensive care. Neurological support // Br. Med. J. — 1999. — V. 319. — P. 110-113.

10. Gracias V.H., Guillamondegui O.D., Stiefel M.F. et al. Cerebral cortical oxygenation: a pilot study // J. Trauma. — 2004. — V. 36, № 3. — P. 469-472.

11. Stocchetti N., Maas A.I., Chieeregato A., van der Plas A.A. Hyperventilation in head injury: a review // Chest. — 2005. — V. 127, № 5. — Р. 1812-1827.

12. Бобринская И.Г., Левитэ Е.М., Иминова Х.М. и др. Влияние гипервентиляции на мозговой кровоток и метаболизм у пострадавших с черепно-мозговой травмой // Вестник интенсивной терапии. — 2002. — № 2. — С. 36–39.

13. Лукьянова Л.Д. Роль биоэнергетических нарушений в патогенезе гипоксии // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 2004. — № 2. — С. 2-11.

14. Cao H., Kaas I.S., Cottrell J.E., Bergold P.J. Pre- or postinsult of lidocaine or thiopental attenuates cell death in rat hippocampal slice cultures caused by oxygen — glucose deprivation // Anesth. Analg. — 2005. — V. 101, № 4. — Р. 1163- 1169.

15. Enblad P., Nilsson P., Chambers I. еt al. R3-Survey of traumatic brain management in European Brain IT centres year 2001 // Intensive Care Med. — 2004 Mar 16.

16. Kolenda H., Gremmelt A., Rading S. et al. Ketamine for analgosedation therapy in intensive care treatment of head-injured patients // Acta Neurochir. — 1996. — V. 138, № 10. — Р. 1193-1199.

17. Borgeat A. Propofol: pro- or anticonvulsant? // Europ. J. Anaesth. — 1997. — V. 14. — Suppl. 15. — P. 17-20.

18. Johnston A.J., Steiner L.A., Chaffield D.A., Coleman M.R. Effects of propofol on cerebral oxygenation and metabolism after head injury // Br. J. Anaesth. — 2003. — V. 91, № 6. — Р. 781-786.

19. Васильков В.Г., Косов В.Г., Маринчев В.Н. Изменения мозгового кровотока у нейрохирургических больных во время общей анестезии с использованием антигипоксантов // Анестезиология и реаниматология. — 1991, № 5. — С. 6-9.

20. Mahoney E.J., Biffl W.L., Harrington D.T., Cioffi W.G. Isolated brain injury as a cause of hypotension in the blunt trauma patient // J. Trauma. — 2003. — V. 55, № 6. — Р. 1065-1069.

21. Werner C. Physiology of cerebral blood flow // Europ. J. Anaesth. — 1998. — Suppl. 17. — P. 6-7.

22. Tommasino C. Peri-operative fluid management // Europ. J. Anaesth. — 1998. . — Suppl. 17. — P. 25-27.

23. Cooper D.J., Myles P.S., McDermott F.I. et al. Prehospital hypertonic saline resuscitation of patients with hypotension and severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial // JAMA. — 2004. — V. 291, № 11. — Р. 1350-1357.

24. Cochran A., Scaffe E.R., Hansen K.W., Downey E.C. Hyperglycemia and outcomes from pediatric traumatic brain injury // J. Trauma. — 2003. — V. 55, № 6. — Р. 1035-1038.

25. Sung J., Bochicchio G.V., Joshi M. et al. Admission hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients // J. Trauma. — 2005. —  V. 59, № 1. — Р. 80-83.

26. Tommasino C., Moore S., Todd M. Cerebral effects of isovolemic hemodilution with crystalloid or colloid solutions // Crit. Care Med. — 1988. — V. 116, № 9. — Р. 862-868.

27. Fan E., Stewart T.E. Albumin in critical care: SAFE, but worth its salt? // Crit. Care. — 2004. — V. 8, № 5. — Р. 297-299.

28. Lang E.W. Management of CPP/ICP: the CPP targeted approach // Europ. J. Anaesth. — 1998. — Suppl. 17. — P. 41-42.

29. Chan K.H., Miller J.D., Dearden N.M. et al The effect of changes in cerebral perfusion pressure upon middle cerebral artery blood flow velocity and jugular bulb venous oxygen saturation after severe brain injury // J. Neurosurg. — 1992. — V. 77, № 1. — Р. 55-61.

30. Cremer O.L., van Dijk G.V., Amelink G.J. et al. Cerebral Hemodynamic responses to blood pressure manipulation in severely head-injured patients in the presence or absence of intracranial hypertension // Anesth. Analg. — 2004. — V. 99, № 4. — S. 1211-1217.

31. Grцnde P.O., Nordstrцm C.H. Management of CPP/ICP: the Lund concept // Europ. J. Anaesth. — 1998. — Suppl. 17. — P. 42-43.

32. Lang E.W., Chestnut R.M. Intracranial pressure and cerebral perfusion in severe head injury // New Horizons. — 1995. — V. 3. — P. 400-409.

33. Marmarou A., Anderson R.L., Ward J.D. et al. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma // J. Neurosurg. — 1991. — V. 75, № 1. — Р. 59-66.

34. Feldman Z., Narayan R.K. Intracranial pressure monitoring. Techniques and pitfalls // Head injury. — 3rd ed. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1993.

35. Newell D.W., Temkin N.R., Bullock R., Choi S. Corticosteroids in acute traumatic brain injury // Br. Med. J. — 1998. — V. 396. — P. 396.

36. Kaufmann A.M., Cardoso E.R. Aggravation of vasogenic cerebral edema by multiple-dose mannitol // J. Neurosurg. — 1992. — V. 77. — P. 584-589.

37. Kirkpatrick P.J., Smielewski P., Piechnik J.D. et al. Early eddects of mannitol in patients with head injures assessed using bedside multimodality monitoring // Neurosurg. — 1996. — V. 39. — P. 714.

38. Takayasu N., Dacey R.G. Effects of mannitol on intracerebral arteriolar diameter in vitro: extraluminal and intraluminal application // Neurosurg. — 1989. — V. 25. — P. 747-751.

39. Luvisotto T.L., Auer R.N., Sutherland G.R. The effect of mannitol on experimentaal cerebral ischemia, revisited // Neurosurg. — 1996. — V. 38. — P. 131-139.

40. Worthley L., Cooper D., Jones N. Treatment of resistant increased ICP by hypertonic saline // J. Neurosurg. — 1988. — V. 68. — P. 478.

41. Коттрелл Дж.Е. Защита мозга // Анестезиология и реаниматология. — 1996. — № 2. — С. 81-85.

42. Гмиро В.Е., Сердюк С.Е. Сравнительный анализ NMDA-блокирующей активности и безопасности монокатионных и бискатионных соединений в опытах на животных // Экспериментальная и клиническая фармакология. — 2000. — Т. 63, № 6. — С. 3-8.

43. Раевский К.С., Башкатова В.Г., Вицкова Г.Ю., Наркевич В.Б., Микоян В.Д., Ванин А.Ф. Судороги, вызываемые введением NMDA, сопровождаются усилением генерации оксида азота и процессов перекисного окисления липидов в мозге крыс // Экспериментальная и клиническая фармакология. — 1998. — Т. 61, № 1. — С. 13-16.

44. Козловский В.Л. Эндогенные факторы нейродеструкции // Фармакология и токсикология. — 1990. — Т. 53, № 5. — С. 7-13.