Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Целесообразность использования капотена в лечении больных острым инфарктом миокарда
Написав И.И. Князькова, В.Ф. Забашта, Р.А. Кохан; г. Харьков   

Говорить об актуальности инфаркта миокарда (ИМ) не приходится – это является аксиомой. По данным станции скорой медицинской помощи Харькова специализированными бригадами были доставлены в лечебные учреждения города в 2002 году – 2397, а в 2003 году – 2513 человек с диагнозом ИМ.


Причем больные до 50 лет составили 9,6%, до 60 – 18,5%, до 70 – 33,2%, старше – 38,6%. В этой ситуации злободневным остается вопрос подбора и комбинации препаратов, способных уменьшить повреждающий сердце фактор, уменьшить напряжение стенки левого желудочка (ЛЖ), улучшить сократительную способность.
Терапевтическая ценность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПРФ) заключается в снижении пред- и постнагрузки на функции ЛЖ, уменьшении конечного диастолического объема (КДО), а также коронарная артериальная вазодилатация. В эксперименте и клинических работах отмечены кардиопротекторные свойства ИАПФ, заключающиеся в подавлении реперфузионных желудочковых аритмий, предотвращения дилатации ЛЖ (уменьшении растяжения инфарцированного миокарда) и снижении степени гипертрофии миокардиофибрилл.
После ИМ происходят сложные как структурные, так и функциональные изменения сердца, которые называются «ремоделированием». Процесс ремоделирования заключается в увеличении массы ЛЖ и его объема, а также повышении конечного диастолического давления в ЛЖ. Это одна из важных компенсаторно-приспособительных реакций организма, направленная на поддержание достаточного сердечного выброса в ответ на снижение сократительной способности миокарда ЛЖ. Однако по мере прогрессирования гипертрофии и дилатации ЛЖ после перенесенного ИМ деятельность его нарушается, что в итоге ведет к развитию сердечной недостаточности. По данным Фремингемского исследования риск развития последней у больных ИМ был в 7-10 раз выше, чем в контрольной группе, а частота развития недостаточности кровообращения (НК) непрерывно возрастала в течение нескольких лет после перенесенного ИМ. Следует отметить, что степень дисфункции ЛЖ и увеличение его объема высокодостоверно коррелирует с летальностью.
Цель работы – изучить влияние капотена на состояние центральной гемодинамики и показатели внутрисердечной кинетики у больных острым ИМ. Работа проводилась совместно станцией скорой помощи – догоспитальный этап, подбор больных – и Институтом терапии.
Обследовано 50 больных (46 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 44 до 65 лет (средний возрасти 52,1+5,2 года), поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии Института терапии АМН Украины в первые 12 часов от начала заболевания. Диагноз ИМ устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ.
Первую группу – основную группу – составили 28 больных острым ИМ без признаков недостаточности кровообращения, которым назначался капотен. У 17 больных выявлен крупноочаговый (трансмуральный ) и у 11 без зубца Q ИМ. Из них у 16 больных ИМ был передней локализации и у 12 – нижней локализации. У 11 больных острому ИМ предшествовала ишемическая болезнь сердца Артериальная гипертония в анамнезе имела место у 14 больных
Вторую группу – группу сравнения – составили 22 больных острым ИМ без признаков недостаточности кровообращения, которые получали традиционную терапию. У 12 больных определен крупноочаговый (трансзмуральный) и у 10 – без зубца Q ИМ. Из них у 16 больных ИМ был передней локализации и у б – нижней. Ишемическая болезнь сердца предшествовала развитию острого ИМ у 8 больных. Артериальная гипертония имела место у 10 больных.
Группу контроля составили 22 здоровых мужчины, средний возраст которых составил (48,2+5,4) года.
Всем обследованным проводилась регистрация исходных данных. Больным 1 группы на догоспитальном этапе проводилась острая формакодинамическая проба с 6,25 мг капотена. После госпитализации следовал непрерывный курс лечения в суточной дозе 25-50 мг в течение 30 дней. Лечение проводилось на фоне традиционной терапии. Больные второй группы получали общепринятую терапию, включавшую нитраты, гепарин, аспирин, в ряде случаев блокаторы бета-адренергических рецепторов, антагонисты кальция. Тромболитичесакая терапия препаратами стрептокиназы проведена 15 больным I группы и 11 больным II группы
Функциональное состояние центральной гемодинамики изучали методом тетраполярной грудной реографии и эхокардиографии. Оценка показателей гемодинамики проводилась в исходных условиях, на 3, 7, 21 и 30 сутки заболевания.
В зависимости от исходных значений фракции выброса (ФВ) больные обеих групп разделены на 2 подгруппы. В подгруппу А вошли пациенты с ФВ < 45% (17 больных I группы и 10 больных II группы).
У больных обеих групп в исходных условиях в сравнении с группой контроля отмечено снижение сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ) и ФВ на 13,9 (р<0,05), 20,9 (р<0,01) и 23,7 (р<0,001) соответственно. Снижение СИ было тем больше, чем больше была глубина проникновения инфаркта. Так, у больных с крупноочаговым (трансмуральным) ИМ СИ на 22,6% был меньше, чем у больных ИМ без зубца Q. Ослабления сократительной функции миокарда сопровождалось компенсаторно-приспособительным увеличением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) в среднем на 48% ( р<0,01).
Обследование больных с крупноочаговым (трансмуральным) ИМ без признаков НК выявило достоверно большее снижение ФВ на 9,4% (р<0,05) и 28,4% ( р<0,001 ) соответственно в сравнении со здоровыми лицами. При этом отмечено увеличение объема ЛЖ в систолу и диастолу в сравнении с группой контроля. Достоверно больший прирост конечного систолического (КСО) и диастолического объема ЛЖ отмечен у больных с ИМ с зубцом Q. Первоначальное увеличение полости ЛЖ, по-видимому, обусловлено истончением и выбуханием инфарцированного миокарда (так называемым растяжением зоны ИМ). Таким образом, степень снижения сократительной способности миокарда у больных ОИМ без признаков НК определяется глубиной поражения миокарда. Так при крупноочаговом (трансмуральном) ИМ происходит значительно большее ее снижение, чем при ИМ без Q зубца.
На третьи сутки заболевания у больных основной группы показатели насосной функции сердца недостоверно снижались, а КСО и КДО ЛЖ незначительно (р>0,05) возрастали. В группе больных, получавших общепринятую терапию, отмечается максимальное снижение показателей сократительной способности миокарда. СИ уменьшился на 17,2% (р<0,05), ФВ – на 9,4% (р<0,01), что сопровождалось увеличением ОПСС на 13,1% (р<0,05), КДО и КОО ЛЖ незначительно (р>0,05) увеличивались на 3 % и 12,3%.
Сопоставление показателей внутрисердечной гемодинамики на 7 день от возникновения заболевания показало достоверное снижение значений УИ и СИ у больных, получавших общепринятую терапию. К этому времени у больных ИМ, принимавших капотен, достоверных отличий показателей сердечного выброса в сравнении с исходными данными не отмечено. Сопоставление данных объема ЛЖ в систолу и диастолу на 7 день ИМ в сравнении с исходными значениями показал, что в основной группе больных конечный диастолический и систолический объем ЛЖ возрастал на 2,3% и 3,8% (р>0,05 ) и в группе сравнения – на 4,5% (р>0,05) соответственно.
При этом ФВ на 4,1% (р>0,05 ) была выше значений больных, получавших общепринятую терапию.
Тенденция к улучшению ударного и минутного объема сердечного выброса с соответствующей динамикой ОПСС в сравнении с 3 сутками заболевания отмечена у больных обеих групп на 21 сутки. На 30 сутки заболевания СИ, УИ и ФВ достигали исходных значений и незначительно (р>0,05) их превышали у больных основной группы. Аналогичные изменения отмечены и в группе сравнения.
Динамическое изучение показателей центральной гемодинамики и внутрисердечной кинетики в подгруппах больных показало, что у больных с ОИМ с ФВ менее 45% лечение капотеном приводило к существенному возрастанию ФВ Результаты проведенного исследования показали, что к 30 суткам заболевания у 11 больных ИМ основной группы с ФВ<45% отмечено повышение ФВ на 30,4 % (р<0,001) в сравнении с исходными данными, что происходило за счет достоверного снижения конечного систолического объема ЛЖ на 18,6% (р<0,01). К этому времени в группе сравнения с ФВ<45% (п=11) этот показатель увеличивался только на 9,7 % (р<0,05), но происходило увеличение объема ЛЖ в систолу и диастолу.
Таким образом, изучение клинико-гемодинамических данных у больных с неосложненным течением ИМ показало, что максимальное снижение насосной функции сердца наблюдается на 3-7 сутки заболевания.
Назначение капотена в первые сутки ОИМ является безопасным и приводит к улучшению внутрисердечной гемодинамики. При этом более благоприятный эффект на внутрисердечную кинетику наблюдался у больных ИМ с фракцией выброса менее 45%.