Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Стенокардия Принцметала: патогенез, диагностика на догоспитальном этапе
Написав В.Ф. Забашта, Р.А. Кохан; г. Харьков   

Стенокардия Принцметала имеет яркую, типичную клиническую картину, состоящую из целого ряда классических симптомов, но, несмотря на это, она не всегда диагностируется на догоспитальном этапе.

 Цель этой статьи напомнить патогенез и симптоматику этого заболевания (на примере конкретной больной ) и тем самым помочь практическим врачам догоспитального этапа.
Эта форма стенокардии связана с выраженным поражением коронарных сосудов. У большинства больных с данной формой стенокардии возможно наличие атеросклеротических бляшек, которые не являются гемодинамически значимыми. Для этих больных характерно наличие повышенного тонуса артерий и повышенной чувствительности к воздействию различных вазоконстрикторных факторов. Причиной возникновения вариантной стенокардии является локальный спазм проксимальной эпикардиальной венечной артерии.
Клиническим проявлением спазма коронарных артерий является внезапное появление резких сильнейших болей в покое или во время сна в утренние часы  между 4 и 8 часами), реже в дневное время, без явной связи с физическим напряжением, часто развивающийся в одно и то же время суток. Характер болей может быть нестерпимый, больной покрывается потом, возможно появление тахикардии и гипотонии. Боли сопровождаются изменениями на электрокадиограмме (ЭКГ) в виде подъема (или депрессии ) сегмента ST на 2мм и более (0,2 мВ ), с сохранением этих признаков в течение 5-10 минут и носящих обратимый характер. Лабораторные данные без изменений. Любой приступ данного вида стенокардии может перейти в острый инфаркт миокарда.
Тщательный опрос больного позволяет в 70% случаев выяснить характер и степень поражения коронарных сосудов. Шесть основных характеристик болей в грудной клетке позволяет судить о наличии ИБС и степени нарушения коронарного кровообращения. Этот характер болей, локализация, длительность, факторы провоцирующие, факторы купирующие, условия возникновения. Вместе с тем сегодня мы не можем опираться только на оценку болевого синдрома, на субъективные показатели для изучения состояния коронарного русла, тем более, что в 10-15% случаев ИБС носит безболевой характер. Для оценки степени нарушения коронарного кровообращения последовательно используют целый ряд методов исследования. Их последовательность начинается с регистрации ЭКГ в 12 отведениях.
Подтверждением является следующий клинический пример.
Больная С., 48 лет/врач, обратилась на «скорую помощь» с жалобами на приступ боли в области сердца.
На момент осмотра жалобы на давящие боли за грудиной, общую слабость.
Из анамнеза жизни: считает себя больной около 3-х лет, когда в ночное время, чаще между 4-5 часами утра до 1-2 раз в месяц, стали появляться сжимающие боли за грудиной, купирующиеся нитроглицерином. В дневное время чувствует себя удовлетворительно, физические нагрузки переносит хорошо.
Объективно: Кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз.
Сердце – деятельность ритмична, тоны приглушены. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, ЧСС – 72 улара в минуту, АД 160/90 мм рт. ст.
В легких везикулярное дыхание. Перкуторно легочной звук. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Синдром Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Периферических отеков нет.
На ЭКГ – ритм синусовый, подъем сегмента. ST в отведениях I, II, AVL V2-V6.
 ДЗ: ИБС. Острый передний ИМ? Стенокардия Принцметала?
Оказана помощь: спрей морфин гидрохлорид в/в. Для уточнения диагноза и лечения больная госпитализирована в реанимационное отделение института терапии.
При поступлении; жалоб не предъявляет.
При обследовании. В крови: эритроциты - 4,1*1012 г/л, гемоглобин – 131 г/л; цветной позатель – 0,9, лейкоциты – 3,8*109 г/л, эозинофилы – 4%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 55 %, лимфоциты – 34%, моноциты – 4%, СОЭ – 4 мм, АСТ – 0,25 мл. моль/л, АЛТ – 0,26 мл. моль/л, билирубин – 13,2 мл. моль/л, прямой – 4,4 мл. моль/л, глюкоза – 4,5 мл. моль/л, мочевина – 4,5, креатинин – 0,068 мл. моль/л, общий холестерин – 5,2 мл. моль/л, протромбиновый индекс – 93%.
В моче: количество – 200 мл, плотность – 1021 г/л, цвет желтый, белок, сахар – не обнаружены, лейкоциты, эритроциты – единичные, кристалы оксалаты.
Эхокардиоскопия: аорта умеренно уплотнена, не расширена. Незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка. Зон асинергии не выявлено.
Ренгенография: легкие и корни не изменены. Синусы свободные.
Сердце – незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка, кальциноз левой коронарной артерии. Аорта уплотнена.
За время наблюдения в ночное время возник вышеописанный приступ, который продолжался около 15-ти минут. При снятии ЭКГ выявлен подъем сегмента ST в отведениях I, II AVL V2-V6. После приема нитроглицерина сублингвально состояние больной и показатели ЭКГ полностью нормализовались.
Клинический диагноз: ИБС. Спонтанная (вариантная) стенокардия Принцметала.
Больной рекомендовано принимать ретард по 20 мг утром и вечером. В удовлетворительном состоянии выписана из стационара.