Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Діагностика гострої лівошлуночкової недостатності при інфаркті міокарда за даними променевих методів дослідження
Написав М.О.Бортний, Ю.Т. Кіношенко, В.В.Перепадя, Т.М.Бортна, К.Ю.Кіношенко; м. Харків   

Не дивлячись на те, що в останні роки появились нові методики візуалізації внутрішніх органів такі як КТ та ЯМР, традиційне рентгенологічне дослідження, поряд з ультразвуковим, продовжує зберігати свої позиції лідера в оцінці легеневої гемодинаміки і стану серця у хворих з інфарктом міокарда.


В зв’язку з вищевикладеним актуальною, на наш погляд, є розробка і уточнення рентгенологічних та ультразвукових критеріїв діагностики, вивчення характеру змін залежно від перебігу, що поряд з даними інших клініко-інструментальних методів, дозволяє покращити діагностику ускладнень інфаркту міокарда і раннього постінфарктного періоду.
Матеріал і методики.
Проаналізовані дані рентгенологічного та ультразвукового досліджень 80 хворих з інфарктом міокарда. У віці до 40 років обстежено 22 хворих (27,5%), 41 - 60 років – 30 чол. (37,5%), старше 60 років – 28 (35%) хворих.
Рентгенологічне дослідження заключалось в проведенні рентгенограми в прямій проекції, котра при необхідності доповнювалась бічними, косими проекціями, або рентгеноскопією. Рентгенологічне дослідження , як правило, проводилось в вертикальному положенні; у тяжких хворих – в сидячому положенні або навіть в горизонтальному. Положення хворого при рентгенографії обов’язково враховувалось при аналізі рентгенограм. По рентгенограмах, окрім оцінки стану легеневого малюнка, коренів легень, синусів, проводилась рентгенокардіометрія з вичисленням артеріовенозного коефіцієнта, індексів Moore, Schwedel, кардіоторакального індексу, а також правопередсердного коефіцієнта (Goodwin).
Ультразвукове дослідження серця виконували датчиком частотою 3 МГц в положенні хворого на лівому боці при спокійному диханні. Ехолокацію проводили із лівої парастернальної позиції по довгій вісі та із аксіальної позиції.
При проведенні ультразвукового дослідження на апараті Aloka SSD - 650 визначали розміри камер серця (особливу увагу звертали на стан лівих камер) , а також товщину міжшлуночкової перетинки.
Результати.
Проведеними дослідженнями встановлено, що найчастіше інфаркт міокарда розвивається у хворих другої вікової групи, потім третьої, найменше хворих було в групі до 40 років.
У 18 хворих (22,5%) зміни легеневої гемодинаміки на рентгенограмах органів грудної клітки (ОГК) не визначались.
За отриманими даними в перші дні після інфаркту міокарда лівошлуночкова недостатність діагностована у 53 хворих (66,3%). Рентгенологічні зміни були обумовлені перерозподілом легеневого кровообігу внаслідок функціональної неспроможності лівого шлуночка:
І ступінь (верхньо-частковий венозний застій) - визначений у 18 хворих (33,96%), при цьому легеневий малюнок був посиленим у верхньомедіальних відділах, калібр вен був більшим у верхніх легеневих полях, ніж в нижніх. Корені легень мали нормальну ширину, були нечіткими в області головки та хвостової частини, збільшувалась кількість ортоградних проекцій судин в навколокореневих зонах. Ультразвуковим дослідженням діагностовано збільшення порожнини лівого передсердя, а також порожнини лівого шлуночка як в систолу (кінцево-систолічний об’єм – КСО), так і в діастолу (кінцево-діастолічний об’єм - КДО), зниження фракції викиду (ФВ) - до 48% ± 4,2.
ІІ ступінь (дифузний венозний застій) – визначений у 12 хворих (22,64%) і характеризувався дифузним посиленням легеневого малюнка до периферії. Корені легень були поширеними, безструктурними, нечіткими. Дані ультразвукового дослідження не відрізнялись від 1 ст.
ІІІ ступінь (інтерстиціальний набряк) – визначений у 9 чоловік (16,98%). При цьому визначалося зниження пневматизації легень. Легеневий малюнок був посиленим, нечітким за рахунок порушеного лімфообігу в легенях, мав чарунковий характер та сіткову деформацію. Візуалізувався появ випоту в плевральну порожнину. Зрідка визначались лінії Керлі. При ультразвуковому дослідженні встановлено збільшення як кінцево-систолічного (КСР) і кінцево-діастолічного (КДР) розмірів лівого шлуночка, так і КСО, КДО, зниження скорочувальної можливості міокарда (Vcf) та ФВ.
ІV ступінь (альвеолярний набряк легень) на нашому матеріалі спостерігався у 11 хворих (20,75%). Основними змінами була поява різних розмірів, нечітко окреслених, різної інтенсивності вогнищевих тіней в поєднанні з випотом в плевральні порожнини. Альвеолярний набряк у більшості хворих був двобічним і характеризувався, крім вищезгаданого, поєднанням венозного застою з ознаками інтерстиціального набряку. За даними ультразвукового дослідження відмічалось збільшення переважно КДО, КСО, хвилинного об’єму (ХО), КСР і в меншій мірі КДР. Зменшеними були також ударний об’єм (УО), Vcf , ФВ, систолічний (СІ) та ударний (УІ) індекси.
V ступінь – 3 чол. (5,66%) характеризувався поєднанням вищеописаних змін з легеневою гіпертензією. При УЗД визначалося збільшення КСО, КДО, гіпертрофія міжшлуночкової перетинки, зниження систолічної функції міокарда лівого шлуночка. У 2 хворих виявлено наявність ліквору в порожнині міокарда.
Таким чином поява ознак легеневої гіпертензії у хворих з гострим інфарктом міокарда можлива лише при умові значного підвищення тиску в легеневих венах і носить вторинний характер.
Слід відзначити, що вираженість лівошлуночкової недостатності у досліджених хворих з інфарктом міокарда, поєднаним з артеріальною гіпертензією, була, як правило, більш значною. Ми поділяємо точку зору деяких авторів, які вважають, що причиною того напевно є ремоделювання розмірів і форми лівого шлуночка внаслідок гемодинамічних змін, а також змін самого м’яза. Компенсаторна гіпертрофія лівого шлуночка при гіпертонічній хворобі приводить до зниження систолічної функції, а розвиток лівошлуночкової недостатності і до діастолічної дисфункції.
Прямим наслідком цих процесів (систолічна та діастолічна дисфункції лівого шлуночка) і є зрив компенсації, що і приводить до більш тяжкого перебігу порушень гемодинаміки при інфаркті міокарда.
Аналогічні зміни приводять і до розвитку змін в артеріальному ланцюзі малого кола кровообігу (МКК). Як правило, ступінь вираженості легеневої гіпертензії менший по відношенню до венозного застою, що пояснюється вторинною його природою.
Співставлення рентгенокардіометричних показників у групах з інфарктом міокарда з артеріальною гіпертензією і без неї виявило більші значення індексів Moore, Schwedel, кардіоторакального в першій групі. При ультразвуковому дослідженні у хворих цієї групи значно більшими були показники КДО, КСО, КСР, КДР. Показники скорочувальної можливості міокарда при інфаркті як з артеріальною гіпертензією так і без не мали суттєво не відрізнялись (р > 0,05).
Як говорилось вище, гіпертонічна хвороба ускладнює перебіг інфаркту міокарда і може сприяти розвитку набряку легень, розвитку аневризми і т. інш. Вираженість змін МКК корелювала зі своєчасністю призначення адекватної і повноцінної терапії. Раннє лікування, як правило, запобігало виникненню виражених змін на рентгенограмах ОГК і процес обмежувався І ступенем.
Правошлуночкова недостатність діагностована у 9 хворих (11,25%) і була наслідком дисфункції лівого шлуночка при його первинному гемодинамічному перенавантаженні. Рентгенологічна оцінка стану правих відділів серця у цих хворих базувалась на аналізі збільшених кардіометричних показників: правопередсердного коефіцієнту (Goodwin) (> 35-42 %); індексів Moore (> 25-38 %), Schwedel (> 16 мм). Ізольоване збільшення порожнини правого шлуночка для цього стану нехарактерно. Розширення верхньої порожнистої вени на оглядових рентгенограмах органів грудної клітки частіше мало місце у гіпертоніків.
Рентгенологічна оцінка стану МКК дозволила у 8,75% хворих діагностувати зміни гемодинаміки, в той час коли при УЗД патологічних змін визначено не було, що свідчить на користь важливості і необхідності рентгенологічного дослідження хворих даного профілю. У певної частини хворих при тяжкому перебізі виникає необхідність контрольного дослідження, як для оцінки ефективності лікування, так і для діагностики ускладнень іншого характеру.
Ультразвукове дослідження дозволяє уточнити стан камер серця, міокарда, клапанів і є недостатнім для визначення стану судин малого кола кровообігу.
Таким чином, тільки поєднане використання рентгенологічного та ультразвукового методів дослідження у хворих інфарктом міокарда дозволяє своєчасно встановити розвиток серцевої недостатності і призначити адекватне її лікування.