Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Внебольничная пневмония: ступенчатая терапия амписульбином
Написав И.К. Латогуз, А.В. Демиденко; г. Харьков   

Антибактериальная химиотерапия является основой лечения острых пневмоний. Результаты лечения во многом определяются своевременностью применения антибактериального препарата, подавляющего этиологический агент.

 Для того, что бы назначить в наиболее ранние сроки антимикробный препарат, надо установить этиологический агент или знать, какой микроорганизм наиболее вероятен, оценить аллергологический анамнез и причины неэффективности предшествующей терапии (если она проводилась) [6,7].

Внебольничная пневмония обычно вызывается Streptococcus pneumoniae (более чем в 30% случаев), Haemofilus influenzae (в 5-18 % случаев, чаще у курильщиков), Mykoplasma pneumoniae (у лиц в возрасте до 35 лет – в 20-30 % случаев, у пациентов старше 35 лет – в 1-9 % случаев), Chlamydia pneumoniae (2-8 %), Moraxella kataralis (1-2 %), Klebsiella spp. (1-2%), Streptococcus spp. (1-2%), а в возрасте старше 60 лет – пневмококками и гемофильными палочками и нередко, ассоциациями микроорганизмов [1].

В реальной жизни типична ситуация, когда возбудитель пневмонии до начала лечения неизвестен. Традиционное бактериологическое исследование мокроты занимает 3-4 дня и не всегда информативно. Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, не обеспечивает идентификацию внутриклеточных агентов. Этиологическая диагностика может длиться 10-14 дней (максимальные сроки выделения гемокультуры и определения титров антител в парных сыворотках). К экспресс-методикам можно отнести лишь определение в моче антигена легионеллы, но это исследование пока не получило широкого распространения. Поэтому почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Врач принимает решение, основываясь на знании спектра действия антибиотика и аллергологического анамнеза, клинической и эпидемиологической ситуации.

Использование комбинаций β-лактамного антибиотика с ингибитором β-лактамаз позволяет уменьшить колонизацию, приобретение и распространение микроорганизмов, вырабатывающих β–лактамазы расширенного спектра действия (extended-spectrum beta-lactamases, ESBL) [2,8]. Преимущественное использование этих препаратов облегчает контроль над появлением и распространением продуцентов ESBL, многие из которых, например Klebsiella pneumonia, распространяются клональным путем и передаются от пациента к пациенту. Внедрение в 1984г. одного из ингибиторозащищенных аминопенициллинов в Висконсинском медицинском колледже привело к тому, что там до сих пор не выявляли E.coli, продуцирующих ESBL, а частота обнаружения K. pneumonia, вырабатывающих ESBL, не превышала 2 %. В других госпиталях США 5 – 30 % штаммов Klebsiella pneumonia вырабатывают ESBL [3].

Обоснование исследования.                            

Всем этим требованиям вполне соответствует Амписульбин - комбинированный препарат, в состав которого входит антибиотик ампициллин и ингибитор β-лактамаз – сульбактам.

Появление в клинической практике препаратов, обладающих высокой активностью по отношению к основным возбудителям пневмонии в различных лекарственных формах позволяет использовать эти антибактериальные препараты в режиме так называемой ступенчатой терапии.

Ступенчатая антибактериальная терапия представляет собой способ лечения, заключающийся в последовательной замене в максимально ранние, определяемые клинической ситуацией, сроки антибиотика, вводимого парентерально, на оральную форму того же или сходного по антимикробному спектру другого антибиотика [5].

Клиническая обоснованность ступенчатой терапии заключается в обеспечении и поддержании концентрации антибиотика в крови и легочной ткани при переходе на оральную форму, снижении риска возможных осложнений от парентерального введения (флебиты, гематомы), уменьшении сроков пребывания больного в стационаре [6, 7].

Критериями для перехода с парентерального на оральный путь введения антибиотиков следует считать нормализацию температуры при двух последовательных измерениях с интервалом 8ч., нормальное количество лейкоцитов или тенденцию к нормализации, субъективное улучшение (уменьшение кашля, одышки), стабилизацию показателей дыхания и гемодинамики [4]. Оптимальными сроками перехода с парентеральной на оральную терапию являются 48 – 72 ч.

Целью настоящего исследование являлось изучение эффективности и переносимости ступенчатой терапии Амписульбином, применяемым внутривенно и Амоксиклавом – перорально, при лечении больных острыми пневмониями.

Материалы и методы исследования.

С учетом критериев включения и исключения применялся Амписульбин при лечении 19 больных (женщин – 11, мужчин – 8). Средний возраст пациентов составил 43,3 года. Состояние больных оценивалось до начала терапии, а оценка эффективности и переносимости терапии – на 2-4-й день терапии, на 3-5-й день после завершения лечения, а также на 21-28-й день после завершения лечения.

Различными хроническими заболеваниями страдали 14 из 19 пациентов: хроническим бронхитом (3) ишемической болезнью сердца (3 больных), гипертонической болезнью (2), хроническим колитом (2 больных), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (1), хроническим гастритом (1 больной) узловым зобом (1), миома матки наблюдалась у 1 пациентки, варикозная болезнь нижних конечностей – у 1.

Анализ клинических проявлений показал, что у 14 из 19 больных фиксировалась лихорадка выше 38 0С, а у 5 температура тела была субфебрильной. Кашель отмечался у всех больных, причем у 4 из них он был интенсивным и многочасовым. У половины пациентов кашель был сухим, и лишь у 9 из 19 лиц отделялась слизисто-гнойная мокрота. 8 из 19 больных жаловались на плевральные боли. Локальные мелкопузырчатые хрипы выслушивались у всех пациентов, а признаки консолидации легочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука) выявлялись у 18.

Во всех наблюдениях диагноз пневмонии подтвержден рентгенологически. У 1 из 19 пациентов пневмония была двусторонней. Преимущественно пневмонии были очаговыми, и воспалительная инфильтрация ограничивалась пределами доли. У одного больного пневмония распространялась на две доли легкого. Наиболее частым осложнением являлся, экссудативный плеврит.

В лейкоцитарной формуле чаще всего наблюдался лейкоцитоз (в среднем 11 250 в 1 мкл крови) и нейтрофилез. Биохимический скрининг (глюкоза, холестерин, билирубин, мочевина, креатинин, трансферазы АЛТ и ACT) до начала лечения не выявлял клинически значимых отклонений ни у одного больного. До начала лечения были произведены посевы мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, которая определялась методом наложения дисков. У 9 больных, у которых отделялась мокрота, были выделены 10 культур (см. таблицу), среди которых преобладали стрептококки и пневмококки. У одного пациента была выделена микробная ассоциация стрептококка и гемофильной палочки. Все культуры пневмококков и единственный штамм гемофильной палочки были высокочувствительны к Амписульбину. Один из 7 штаммов стрептококков был резистентен к этому препарату. Как видно из приведенных в таблице данных, выделенные культуры были также высокочувствительны к цефотаксиму.

У всех лиц, включенных в исследование, лечение начиналось с парентерального введения Амписульбина в дозе 1,5-3 мг в зависимости от степени тяжести через 6 ч путем глубокой внутримышечной или прямой медленной внутривенной инъекции в течение не менее 10-15 мин. После нормализации температуры тела пациента или после исчезновения признаков заболевания лечение продолжали еще в среднем 6,8 дней Амоксиклавом по 375-625 мг 3 раза в день. Антибактериальная терапия изучаемым препаратом начиналась в среднем на 3-7-й день от начала заболевания (наиболее раннее применение Амписульбина было на 2-й день болезни). Этап парентерального применения Амписульбина продолжался в среднем 3 сут.: 2 сут. – у 4, 3 сут. – у 10, 4 сут. – у 5 пациентов.

Результаты и их обсуждение.

Через 2-4 дня после начала лечения Амписульбином парентерально температура тела нормализовалась у 18 из 19 больных. Значительно уменьшилась интенсивность кашля, отделение мокроты сохранялось лишь у одного больного. Количество мелкопузырчатых хрипов уменьшилось у 18 больных, боли в грудной клетке сохранялись у 7 пациентов. Таким образом, у 18 из 19 больных отмечено клиническое улучшение, и в режиме ступенчатой терапии следующим этапом лечения было пероральное применение таблетированного Амоксиклава. Средняя продолжительность пероральной терапии составила 6,8 дня.

У одного пациента на 4-е сутки внутривенной терапии сохранялась фибрильная температура тела, не отмечено положительной динамики клинических данных. В связи с этим было произведено внеплановое рентгенологическое исследование грудной клетки, при котором обнаружено появление жидкости в плевральной полости. Терапия Амписульбином была оценена как малоэффективная и препарат был заменен на цефотаксим – по 1 г каждые 8 ч. Применение цефотаксима оказалось эффективным и продолжалось в течение 7 дней. В последующем использовались нестероидные противовоспалительные средства. Через 3 нед после завершения антибактериальной терапии рентгенологически констатировано полное разрешение пневмонии.

Из 18 больных продолживших прием Амписульбина и терапия была эффективной, и коррекции антибактериального лечения не требовалось. У 2 пациентов, в прошлом наблюдавшихся по поводу хронического колита, на 4-е сутки применения Амписульбина отмечено появление схваткообразных болей в животе и жидкого стула. Назначение эубиотиков и спазмолитиков улучшило состояние пациентов. Через 3-5 дней после завершения антибактериальной терапии у всех больных, получавших Амписульбин, температура тела оставалась нормальной. Кашель сохранялся у 7 пациентов, а отделение мокроты отмечалось лишь у 1 из них. Боли в грудной клетке беспокоили одного больного. Влажные хрипы выслушивались у 2 из 19 пациентов. В эти же сроки отмечена нормализация лейкоцитарной формулы, биохимический скрининг не выявлял каких-либо клинически значимых отклонений от нормы. Изменений интервала Q-Т при динамическом контроле ЭКГ у пациентов не отмечено.

 

Микроорганизмы, выделенные из мокроты больных пневмонией до начала лечения, и их чувствительность к некоторым антибактериальным препаратам (метод дисков)

Таб.1


 

Проведенное рентгенологическое исследование легких показало, что пневмоническая инфильтрация легочной паренхимы разрешилась полностью у 15 больных. У 3 пациентов в зоне перенесенной пневмонии инфильтративные изменения не определялись, но сохранялось усиление легочного рисунка, что требовало последующего рентгенологического контроля. У одного больного (выведенный из исследования из-за неэффективности Амписульбина) сохранялись инфильтративные изменения, что определило необходимость назначения нестероидных противовоспалительных средств. При последующем рентгенологическом контроле через 21 день после отмены антибиотика инфильтративные изменения легких уже не определялись. Через 21-28 дней после окончания лечения у всех больны; полностью регрессировали все клинические и рентгенологические проявления болезни.

Таким образом, применение Амписульбина в дозе 1,5-3 мг в зависимости от степени тяжести через 6 ч путем глубокой внутримышечной или прямой медленной внутривенной инъекции в течение не менее 10-15 мин с последующим переходом на пероральную терапию Амоксиклавом по 375-625 мг 3 раза в день, оказалось эффективным у 18 из 19 больных. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта отмечены у двух обследованных (ранее лечившихся по поводу хронического колита) были кратковременными и регрессировали после назначения эубиотиков, спазмолитиков и завершения терапии респираторным фторхинолоном.

Выводы.

1. Применение Амписульбина в виде эмпирической антибактериальной монотерапии у пациентов с острыми пневмониями позволяет добиться быстрого клинического эффекта, проявляющегося в нормализации температуры тела, гематологических показателей и соотношений, положительной субъективной клинической и рентгенологической картины заболевания.

2. Проведенное исследование применения Амписульбина в качестве эмпирической антибактериальной монотерапии свидетельствует о максимально широком спектре антибактериальной активности препарата, мощном бактерицидном действии, отсутствии резистентности бактерий к препарату, хорошей переносимости, отсутствии органотоксичности, возможности проведения короткого и успешного курса лечения.

3. Эмпирическая антибактериальная монотерапия Амписульбином не только высокоэффективна, но и не сопровождается риском возникновения побочных явлений и аллергических реакций.

4. Рекомендована следующая схема применения Амписульбина для эмпирической ступенчатой антибактериальной терапии у пациентов с острыми пневмониями:

- по 1,5 гр., 4 раза в сутки внутримышечно у пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести;

- по 6 гр., внутривенно первые трое суток, затем – внутримышечно при тяжелом состоянии пациентов;

- после нормализации температуры – Амоксиклав по 375-625мг 3 раза в день

 

Литература.

1.    Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре. Рус. мед. журн. 2001; 9 (21): 923-929.

2.    Piroth L., Aube H., Doise J.M. Spread of extended-spectrum beta-lactamase produciung Klebsiella pneumonia: are beta-lactamase inhibitors of therapeutic value? Clin. Infect. Dis. 1998; 27: 76-80.

3. Edmiston C.E., Hennen C. The importanse of beta-lactamase resistance in surgical infections. Surg. Inf. 2001; 2 Suppl.1: 13-22

4. Ramires J.A. Switch therapy in adult patients with pneumonia. Clin. Pulm. Med. 1995; 2: 327-333.

5. Bartlett J. Management of respiratory tract infections. Philadelphia: Lippincot:Williams and Wilkins; 2002.

6. Сидоренко С.Д., СинопальниковАЯ, Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Методические рекомендации для врачей. - М.,1999. - 29 с.

7. Белобородова Н.В., Алгоритмы антибактериальной терапии тяжелых инфекций. Методические рекомендации. - М., 1999. -29с.

8. Huchon G., Woodhead M. and European Study Group on Community Acquired Pneumoniae (ESOCAP) Committee. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur. Respir. Rev. 1998; 8 (61): 391-426.