Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

До питання променевої діагностики тромбоемболії легеневої артерії
Написав М.О. Бортний, Ю.Т. Кіношенко, Л.А.Суханова, О.П. Медвідь, Т.М. Бортна, В.Л. Мощенко; м. Харків   

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) визнана ВОЗ однією з самих поширених серцево-легеневих захворювань в Америці та Європі. Клінічна діагностика є неточною для пацієнтів із підозрою на ТЕЛА. Частота ТЕЛА виявленої при аутопсії серед госпіталізованих пацієнтів за даними літератури складає 15-26%. У однієї третини з цих випадків остання була причиною смерті хворих, причому у понад 70% з них ТЕЛА не підозрювалася клінічно.

 

Джерелом легеневого ембола найчастіше є тромби у глибоких венах нижніх кінцівок, вушці правого передсердя або у правому шлуночку, відтак причини ТЕЛА і венозного тромбозу подібні. Рудольф Віхров назвав тріаду етіологічних факторів ТЕЛА, визнану дотепер: 1) пошкодження стінки судини; 2) стан гіперкоагуляції; 3) стаз венозної крові. Основні причини ТЕЛА: гострий інфаркт міокарда, хронічна серцева недостатність, кардіоміопатія, вади серця, злоякісні пухлини, переломи нижніх кінцівок і ін. Виникненню ТЕЛА сприяють хірургічні втручання і пологи, ожиріння, вік понад 50 років, тромбоз глибоких вен кінцівок, рідше системний червоний вовчак, нефротичний синдром.

Різноманітність рентгенологічної картини і інтерпретації результатів дослідження приводять до того, що в ряді випадків ТЕЛА протікає під «маскою» інших патологічних станів. Слід відзначити, що нормальна рентгенологічна картина не дозволяє виключити наявність ТЕЛА. Тому ТЕЛА вимагає чутливих та специфічних діагностичних обстежень.

Метою дослідження було визначення оптимальних і достовірних методів променевої діагностики ТЕЛА на сучасному етапі їх розвитку.

Матеріал та методи дослідження.

Проведене комплексне дослідження 20 хворих на інфаркт міокарда, що знаходились на лікуванні з підозрою на тромбоемболію легеневої артерії. Чоловіків було12 (60%), жінок – 8 (40%).

Всім хворим проведена рентгенографія органів грудної клітини (ОГК) як в палаті, так і при необхідності в умовах рентгенівського кабінету. Вимогами при проведенні рентгенографії за допомогою палатного апарата ми вважали: 1) оптимальний режим знімків з мінімальною видержкою з метою виключення динамічної нерізкості; 2) повний захват латеральних зон легень для виявлення тіні інфаркту; 3) обов’язковим була візуалізація на рентгенограмах куполів діафрагми.

У 5 пацієнтів оглядова рентгенограма ОГК була доповнена повздовжньою томографією. 10 хворим проведена спіральна КТ легенева ангіографія (СКТЛА) на апараті «SeleCT SP» фірми Marconi з високим розрізненням та кроком (1-2 мм), 5 – ангіопульмонографія.

При рентгенологічному дослідженні визначаються наступні найбільш характерні ознаки ТЕЛА:

1.    Випинання ІІ дуги по лівому контуру серцевої тіні та розширення серця в поперечнику за рахунок правого шлуночка;

2.    При ізольованому тромбозі легеневого стовбура симетричне зменшення коренів легень і підвищення прозорості легень за рахунок збіднення легеневого малюнка;

3.    При локалізації тромба в одній з головних гілок легеневої артерії (ЛА) візуалізується симптом «ампутації» кореня легені, розширення його вище зони тромбозу; при цьому корінь деформується, підвищується в інтенсивності, скорочується, дистальний відділ його приймає О-подібне очерчення; легеневий малюнок на відповідній стороні збіднюється;

4.    При обтурації часткових, зонарних та сегментарних гілок ЛА визначається підвищення прозорості частки за рахунок збіднення легеневого малюнка;

5.    Локальне просвітлення легеневого поля (симптом Вестермарка) не завжди знаходиться в прямій залежності від калібру обтурованої судини;

6.    Високе положення купола діафрагми на стороні ураження;

7.    Поява дисковидних ателектазів на стороні ураження;

8.    Можливе розширення верхньої порожнистої і непарної вен, якщо відстань між правим контуром середостіння і серединною лінією більше 3 см;

9.    Після виникнення інфаркту легені визначається інфільтрація легеневої тканини (іноді у вигляді трикутної тіні), частіше розташованої субплеврально, при цьому типова картина інфаркту легені діагностується не раніше 2-ї доби і лише у 10% хворих;

10.     Ознаки плевриту.

При рентгенологічному дослідженні зміни виявлені у 14 пацієнтів (70%): – у вигляді інфаркту легені у 7 (35%) пацієнтів, плевриту – у 10 хворих, високого положення купола діафрагми на стороні ураження – у 12 чоловік; у всіх пацієнтів визначались зміни легеневого малюнка різного характеру. Частіше ці зміни відображали лівошлуночкову недостатність, інколи легеневу гіпертензію, тому інтерпретація їх була утрудненою як за рахунок компенсаторної перебудови артеріальних судин легень, так і в результаті розвитку колатеральної сітки.

Таким чином, безконтрастна методика дослідження при підозрі на ТЕЛА являється досить інформативною (87% випадків за даними П.Н. Мазева, 1991), однак вочевидь, що методом експрес-діагностики бути не може, тому що:

-     найбільш достовірні ознаки виявляються при інфаркті легені не раніше 2-ї доби;

-     тяжкість стану хворих і небезпека ТЕЛА при рентгеноскопії не дозволяє проводити обстеження в вертикальному положенні, тим більше багатопроекційно;

-     інформація, яка при цьому отримується, являється недостатньою для оперативного втручання.

При СКТЛА у 6 хв. (30%) візуалізувався обрив та розширення тромбованої артерії, чого не було видно на рентгенограмах ОГК. Розширення стовбура легеневої артерії визначалось у всіх досліджених при СКТЛА.

За даними літератури (Remy-Jardin M., Remy J., Wattinne L., Giraud F, Kuzo R.S., Hansell D.M.) судинні ознаки гострої ТЕЛА на СКТЛА включають таке:

1. Центральний частковий внутрішньосудинний дефект наповнення (Рис.1), оточений контрастною речовиною (КР), що становить ознаку „печатка поло” при його розміщенні перпендикулярно до довгої вісі судини, або ознаку „рейок” у випадку, розміщення паралельно до довгої вісі.

2. Ексцентричний частковий дефект наповнення чи пристінковий дефект (Рис. 2), оточений КР при розміщенні під гострим кутом до судинної стінки.

3. Повний дефект наповнення, не оточений КР, який займає повний сектор артеріальних судин. Відповідна артерія часто розширена порівняно з іншою стороною.

Комп’ютерна томографія є також більш чутливою, ніж рентгенограма грудної клітки, з точки зору діагностики допоміжних ознак ТЕЛА:

1. Найчастіше виявляється клиноподібне ущільнення на основі плеври, що відповідає горбу Хемптона, і буває переважно у пацієнтів із ТЕЛА (Рис. 3), ніж у хворих без неї. Його частота у пацієнтів із ТЕЛА варіює від 25% до 62%. Більш ніж у 50% випадків легеневого інфаркту можна побачити ділянки низького ослаблення в межах ураження, котрі представляють збережені, не уражені інфарктом вторинні легеневі часточки. Незважаючи на це, зниження підсилення при шоковій легені не є специфічною ознакою легеневого інфаркту, оскільки його можна спостерігати і при деяких формах пневмонії.

Клиноподібне ущільнення частіше розміщувалось в нижній частці, воно також є неспецифічним, оскільки може спостерігатися при пневмоніях, пухлинах, кровотечах, набряках, ателектазах і фіброзі. З іншого боку, інфаркти не завжди мають клиноподібну форму чи бувають субплевральними на КТ.

2. «Судинна ознака» – це стовщена судина, котра йде до верхівки ущільнення, поява її є доволі специфічною для інфаркту, однак ця ознака трапляється рідко або її важко розпізнати.

3. Інші ознаки, такі як не клиноподібні ущільнення, ділянки олігемії, ателектази, лінійні стрічки, плеврити та дилатації центральних артерій також були вивчені за допомогою КТ. Ателектази та плеврити являються частими, але неспецифічними ознаками ТЕЛА.

Лише дилатація правої головної легеневої та лівої внутрішньочасткової артерій з появою лінійних стрічок, які представляють затемнення менше за 3 мм товщиною та розміщуються перпендикулярно до плеври, виявлені тільки в одному з досліджень.

Висновки.

Таким чином, СКТЛА являється методом вибору, найбільш точною і неінвазивною методикою. Для вибору більш ефективного алгоритму променевого дослідження слід зважати, якою діагностичною технікою обладнаний стаціонар.

1.      Оглядову рентгенограму ОГК, по можливості в прямій та бічній проекціях (визначити локалізацію патологічного процесу, його відношення до частки або сегменту легені);

2.      В деяких випадках (окрім гострого періоду) багатопроекційну рентгеноскопію (особливу увагу приділяти кореням легень, наявності рідини в плевральній порожнині, екскурсії куполів діафрагми);

3.      Томографію (яка являється додатковим та уточнюючим методом дослідження (більш точно виміряти ширину стовбура легеневої артерії та її великих гілок, визначити місце оклюзії, уточнити область олігемії, знайти характер та ступінь ускладнень);

4.      В оснащених стаціонарах слід вибирати між ангіопульмонографією та СКТЛА. Спіральна КТ легенева ангіографія повинна розглядатися як початковий візуалізаційний метод вибору, особливо в підгрупах пацієнтів з високим рівнем недіагностичних випадків (пацієнти з серцево-легеневою патологією в анамнезі чи пацієнти у яких на рентгенограмах ОГК були виявлені якісь зміни).

Нині спіральна КТ легенева ангіографія (СКТЛА) має потенціал у вирішенні цих завдань.

 Рис.1

Рис. 1. Центральний частковий внутрішньосудинний дефект наповнення,  оточений контрастною речовиною (КР), що становить ознаку «печатка поло».

Рис.2

Рис. 2. Клиноноподібне ущільнення на основі плеври, що відповідає горбу Хемптона, Буває переважно у пацієнтів із ТЕЛА

Рис.3

Рис. 3. Ексцентричний пристінковий дефект наповнення, оточений КР.