Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Принципы медикаментозной нейропротекторной терапии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой
Написав С.В. Курсов, В.Г. Редькин, В.И. Иевлева, Н.В. Лизогуб, Ю.В. Волкова; г. Харьков   

Применение нейропротекторов – один из важных компонентов терапии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ). Наряду со своевременной хирургической коррекцией и респираторной поддержкой нейропротекторная терапия значительно увеличивает шансы больных на выздоровление.


К нейропротекторам относят большое количество медикаментов, которые разнятся по своему механизму действия. Механизмы защиты мозга и восстановления его функций по данным множества экспериментальных исследований улучшаются под влиянием применения ноотропов, блокаторов медленных кальциевых каналов, антигипоксантов и антиоксидантов, средств для внутривенной анестезии, противосудорожных препаратов, нейромедиаторов, средств для оптимизации микроциркуляции и других классов лекарственных веществ. В то же время, несмотря на наличие большого выбора нейропротекторов и возможность их комбинированного использования, результаты лечения больных с ТЧМТ остаются неудовлетворительными. Объяснение этому факту находят в запоздании хирургической коррекции вследствие несвоевременного поступления пострадавших в стационар, несовершенстве респираторной поддержки вследствие недостаточной оснащенности современной дыхательной аппаратурой и автоматизированными лабораториями по определению газового состава крови, дефицитом приборов для мониторинга внутричерепного давления.
Следует также отметить, что во многих рекомендациях по интенсивной терапии больных с ТЧМТ отсутствуют четкие показания для селективного применения нейропротекторов в зависимости от периода после получения травмы и состояния функций ЦНС. Часто, с позиции современных взглядов на состояние проблемы, эти рекомендации неверны.
В настоящее время основополагающей концепцией для тактики нейропротекторной терапии является теория повреждения нейронов избыточным количеством возбуждающих нейромедиаторов («глутаматный каскад»), высвобождающихся в мозге в острой стадии патологического процесса. Высокие концентрации глутамата и аспартата определяют нарушения мембранного потенциала нейронов, возникновение судорожной активности, энергодефицита, способствуют поступлению в клетки ионизированного кальция, активируют процессы свободнорадикального окисления, опосредуют гибель нейронов. Снижение количества функционирующих рецепторов возбуждающих аминокислот и дефицит полноценно функционирующих нейронов становятся впоследствии причиной длительной, а часто и необратимой деменции у пострадавших. В соответствии с этим положением, нейропротекторная терапия вначале должна быть направлена на ограничение высвобождения в мозге возбуждающих нейромедиаторов, а по мере восстановления функций ЦНС препараты, способствующие усилению механизмов торможения, заменяют на средства, стимулирующие нейронную активность.
К первой группе препаратов следует отнести внутривенные анестетики и транквилизаторы, являющиеся лигандами ГАМК – бензодиазепинового рецепторного комплекса мозга. Они ограничивают стрессорные механизмы, снижают потребность мозга в кислороде, способствуют стабилизации церебральной гидродинамики, угнетают судорожную активность. Наибольшее распространение в нейрореаниматологии получили барбитураты, которые хотя и способны оказывать депрессорное влияние на сердечно-сосудистую систему, тем не менее успешно применяются для нейровегетативной защиты совместно с дофамином или добутамином.
Оксибутират натрия, который представляет естественный метаболит организма, вещество по своей химической структуре весьма близкое к основному тормозному медиатору ЦНС ГАМК, продолжает быть широко востребованным только в клиниках стран СНГ. Преимуществом оксибутирата натрия является возможность его метаболизма в янтарный полуальдегид, непосредственно участвующий в цикле трикарбоновых кислот. Тем самым он способствует уменьшению энергетического дефицита клеток мозга. Это мощный антигипоксант. Накопление возбуждающих нейромедиаторов, наблюдающееся при применении оксибутирата натрия, и возможность их быстрого высвобождения ограничили распространение этого препарата, тем не менее, благодаря сильной антигипоксической активности, он продолжает использоваться в качестве компонента защиты мозга.
Бензодиазепиновые транквилизаторы обладают меньшим защитным эффектом, чем барбитураты и производные ГАМК. Они в настоящее время рассматриваются скорее как вспомогательные средства нейропротекции, хотя отчетливо угнетают судорожную активность и ограничивают проявления диэнцефального катаболического синдрома. Помимо лигандов ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса снижение высвобождения глутамата отмечают при нейровегетативной защите пропофолом, однако стоимость препарата до сих пор не позволяет применять его с этой целью в повседневной практике. В литературе мало данных о длительной терапии пропофолом.
Нейропротекция, достигаемая введением внутривенных анестетиков, усиливается при совместном назначении средств с антигипоксической и антирадикальной активностью. В качестве антиоксидантов обычно широко используют токоферол и аскорбиновую кислоту. Но в последнее десятилетие имеется множество сообщений об отсутствии клинического эффекта лечения токоферолом («парадокс витамина Е»). Перспективными считаются производные 3-оксипиридина – эмоксипин и мексидол, которые помимо антирадикального действия улучшают реологию крови, микроциркуляторные процессы, ограничивают судорожную активность, нормализуют кардиодинамику. Антирадикальным эффектом обладают также викасол, липоевая кислота, унитиол, ацетилцистеин, тиосульфат натрия, эссенциале, однако эти медикаменты значительно реже используют в качестве нейропротекторов. Исключение составляет, пожалуй, только липоевая (тиоктоевая) кислота («Берлитион»), большое внимание к которой сейчас обращено в зарубежной литературе.
Американские авторы в качестве блокаторов избыточного перекисного окисления липидов предлагают, в основном, тирилазида месилат. В России данный препарат зарегистрирован под названием «Фридокс», но широкого распространения он там не получил, возможно, из-за высокой стоимости. В Украине тирилазида месилат в клинической практике не применялся.
Защита мозга на всех этапах лечения ТЧМТ может осуществляться за счет блокаторов медленных кальциевых каналов. Они уменьшают пероксидацию липидов, улучшают микроциркуляцию, уменьшают судорожную активность. Эта группа препаратов особо показана для устранения церебрального вазоспазма, наиболее эффективным из них оказался нимодипин («Нимотоп»). Блокируют кальциевые каналы и ионы магния. Магния сульфат также снижает патологически повышенную активность нейронов. Кроме того его рассматривают в качестве средства, ограничивающего высвобождение глутамата.
Из блокаторов натриевых каналов для нейропротекции может быть использован противосудорожный препарат фенгидан. Доказано наличие у него антигипоксического действия. Фенгидан способствует уменьшению высвобождения возбуждающих нейромедиаторов. Препарат противопоказан при нарушениях проводимости миокарда. Широкого распространения он не получил, хотя известна схема Suzuki J., включающая фенгидан, токоферол, дексаметазон и маннитол.
Нейропротекторный эффект глюкокортикоидов при ТЧМТ по данным многоцентровых исследований в Западной Европе, Северной Америке и Японии оказался недостаточным. Положительное действие отмечено только у 2% пострадавших. Вероятность развития осложнений при терапии глюкокортикоидами значительно выше. В настоящее время пересматриваются рекомендации по применению этих гормонов у пострадавших с ТЧМТ в сторону уменьшения их доз или даже полного отказа от их назначения.
В течение всего периода лечения больных с ТЧМТ большое значение имеет оптимизация микроциркуляторных процессов. Для этого повсеместно успешно используют декстран-40 и другие антиагреганты. До сих пор многие специалисты предпочитают производные ксантина (пентоксифиллин, трентал, агапурин, пентилин, компламин). Следует сказать, что ксантины способствуют высвобождению возбуждающих аминокислот, поэтому не должны применяться в ранние сроки посттравматического периода. Предпочтение следует отдать дипиридамолу, низкомолекулярным гепаринам.
В последние годы для улучшения микроциркуляции мозга используют ингибиторы венулярной проницаемости, ограничивающие поступление внутрисосудистой жидкости в интерстициальное пространство. Тем самым реализуется предупреждение и устранение отека мозга. В Украине создан и начал применяться в клинической практике препарат L-лизина эсцинат, повышающий тонус венозных сосудов и способствующий уменьшению мозгового венозного кровенаполнения. По данным ведущих нейрохирургических клиник отмечен явный положительный эффект его введения в первые 5-10 суток посттравматического периода у пострадавших с ТЧМТ.
С появлением у пострадавших признаков сознания терапия, направленная на поддержание в ЦНС процессов торможения должна быть ограничена, в то же время допускается применение седативных средств для предупреждения посттравматического делирия и нейровегетативных пароксизмов.
Основой лечения в восстановительном периоде является введение ноотропов. Ноотропы представляют средства, активирующие высшую интегративную деятельность головного мозга и восстанавливающие нарушенные функции вегетативной нервной системы. Предпочтение отдают психометаболическим средствам. Это, в первую очередь, производные пирролидона – пирацетам (ноотропил), этирацетам, оксирацетам, дипрацетам и др. Улучшению когнитивных функций мозга способствует глутаминовая кислота, актовегин, инстенон, АКТГ и его фрагменты («Семакс»). Описаны случаи быстрого восстановления функций мозга при терапии серотонином. Учитывая длительность нарушений процессов перекисного окисления в ткани мозга, рекомендуется продолжение антиоксидантной терапии.
Таким образом, можно выделить две стадии посттравматического периода у больных с повреждениями мозга для дифференцированного назначения нейропротекторов. Стадия «нейровегетативной бури» требует использования препаратов, усиливающих процессы охранительного торможения в ЦНС, способствующих прекращению действия механизмов нейродеструкции, устранению отека мозга. С восстановлением функции сознания, во второй стадии, у пострадавших качество нейропротекторной терапии должно меняться. Больным назначают средства, активирующие процессы метаболизма в мозге. Правильное задействование методов защиты мозга улучшает результаты лечения у больных с ТЧМТ.