Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Особенности анестезиологического пособия при операциях первичной некрэктомии у пострадавших с глубокими ожогами
Написав А.Л. Борисов, О.Н. Водяницкий, О.И. Скороплет; г. Харьков   

Круг оперативных вмешательств, используемых при лечении обожженных достаточно широк. В ожоговом отделении одним из методов выбора лечения глубоких ожогов являются операции первичной некротомии, позволяющие существенно сократить продолжительность лечения, предупредить развитие инфекционных осложнений, связанных с длительным очищением ожоговых ран при использовании консервативных методов.

За период с 2001 по 2003 год в ожоговом отделении произведено около 70 первичных некрэктомий. До 80% некрэктомий производились с 4 до 7-го дня после травмы. Вид анестезиологического обеспечения зависел от объема хирургического вмешательства, анатомической локализации глубокого поражения, площади поражения, возраста пострадавших и наличия у них сопутствующей патологии.
У больных, которым производилась первичная некрэктомия на площади от 8% до 15% поверхности тела (при общей площади поражения 25% и более) анестезиологическое обеспечение происходило при весьма высоком анестезиологическом риске. Несмотря на проведение инфузионной, медикаментозной терапии ожогового шока, восстановление эффективной гемодинамики, коррекции нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, профилактики нарушений функции почек, у таких больных нередко создавался замкнутый круг – состояние больного не улучшалось из-за существования обширных некрозов (нарастание эндогенной интоксикации с последующим развитием полиорганной недостаточности), а оперативное вмешательство было рискованным из-за опасности прогрессирования уже развившихся осложнений или сопутствующих заболеваний. В таких случаях решение принималось в пользу проведения первичной некрэктомии, т.к. выжидательная тактика не повышала шансов на выживание.
Значительная кровопотеря, обычно сопровождающая иссечение омертвевших тканей, является одной из причин, ограничивающих возможности раннего оперативного лечения ожогов. При некрэктомиях с одномоментной кожной пластикой она составляет в среднем 1 мл на 1 см2 пластически закрываемой раны и если ее площадь равна 5-10% поверхности тела, то операционная кровопотеря в 750-1000 мл закономерна. Нередко она превышает указанные размеры, что способствует развитию и прогрессированию анемии в после операционном периоде (Б.С. Вихриеи, К.М. Крылов, 1981 г.). Для уменьшения уровня абсолютной кровопотери больным перед операцией проводилась гемодилюция солевыми растворами до гематокрита 30%. У отдельных больных с редко встречающимися группами крови использовался метод управляемой гемодилюции. Перед операцией больному производилась заготовка аутокрови с одновременным введением гемодилютанта (рефортан). Гемодилюция устранялась в конце операции путем реинфузии аутокрови. Этот метод позволял исключить переливание донорской крови во время операции.
При проведении обширных некрэктомий применялась внутривенная многокомпонентная анестезия с ИВЛ. Учитывая, что положение больного на операционном столе менялось в ходе операции и происходило ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки особенно в положении на животе или на боку, искусственная вентиляция легких в данных случаях была предпочтительна. Премедикация включала в себя атропин в дозе 0,1 мг/кг, наркотические анальгетики. Вводились также кортикостероиды для уменьшения нежелательных последствий всасывания токсинов при иссечении некрозов. Для вводной анестезии использовались барбитураты либо кетамин в сочетании с сибазоном. Миорелаксация достигалась путем введения недеполяризующих миорелаксантов (ардуан). Введение дитилина нежелательно, т.к. имеется опасность возникновения нарушений ритма сердца. Поддержание анестезии осуществлялось введением дробных доз анестетиков короткого действия (в частности – диприван) в сочетании с фентанилом либо кетамин с фентанилом. По окончании операции и анестезии такие больные переводились в отделение интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения и лечения.
У более трети из выше указанного числа больных производилась первичная некрэктомия на небольших (от 1% до 1,5%) ожогах 4 степени с последующим закрытием раневого дефекта полнослойным лоскутом на питающей ножке. Учитывая, что в большинстве случаев общее состояние больных было нарушено незначительно, применялись различные методики анестезиологического пособия в зависимости от анатомической локализации глубокого поражения. Использовалась внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания. При операциях на верхних конечностях использовалась проводниковая анестезия в виде блокады плечевого сплетения раствором лидокаина в соответствующей дозировке. Спинальная анестезия проводилась тем больным, у которых оперативное вмешательство производилось на нижних конечностях (пункция производилась на уровне L2-L3, вводился лидокаин 5% р-р в дозе 75 мг).
Таким образом, рациональная тактика ведения данного контингента больных в пред- и послеоперационном периоде, адекватное анестезиологическое пособие позволяют добиться значительных успехов при использовании метода раннего хирургического лечения глубоких ожогов.
 
Литература
1. «Ожоги». Руководство для врачей под ред. Б.С. Вихриева, В.М. Бурмистрова ; Ленинград «Медицина» 1981 г.
2. «Управляемая гемодилюция». А.Н. Филатов, Ф.В.Баллюзак.
3. «Руководство по анестезиологии» под ред. А.А. Бунятяна; Москва «Медицина» 1997 г.
4. «Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов в Харьковском ожоговом центре». Т.Г. Григорьева, Ю.И. Исаев и др.; «Неотложная медицинская помощь» под ред. А.Е. Зайцева, В.В. Никонова; Харьков «Основа» 2000 г.