Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Принципы инфузионной терапии больных с флегмонами челюстно-лицевой области
Написав А.Л. Борисов, Л.М. Вервейко, В.В. Лысенко, Л.О. Горобец, О.И. Скороплет; г. Харьков   

Лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями (флегмонами) всегда представляло определенные трудности. В настоящее время указанная группа больных значительно уменьшилась, но вследствие более частого развития осложнений протекает в более тяжелой форме. Вопрос об оптимальном анестезиологическом обеспечении данной категории больных остается открытым.


Нами проанализированы статистические данные за четырехлетний период. Всего проведено 1392 анестезии из них 323 (23%) – многокомпонентная с ИВЛ (с интубацией трахеи). В ОИТ переведен 201 пациент. Показанием для перевода в ОИТ в послеоперационном периоде является обеспечение проходимости дыхательных путей на фоне отека глотки, интенсивное наблюдение, инфузионная терапия. Большинство больных вернулись в стоматологическое отделение в течение 12-18 часов.
Сдвиг гомеостаза у больных с флегмонами в челюстно-лицевой области выражается в разнонаправленных изменениях в разных системах организма, как правило, связан с наличием очага поражения мягких тканей, интоксикацией, большими белково-энергетическими и вводно-электролитными потерями, инфекционно-токсическим поражением внутренних органов (снижение жизненной емкости легких, гипервентиляция, поражение печени, увеличение белково-энергетических и водно-электролитных потерь в 1,5-2 раза, особенно при обширных гнойных поражениях).
 Можно выделить компенсаторно-адаптивные сдвиги, возникающие в ответ на воспаление в челюстно-лицевой области:
- функциональные и циркуляторные нарушения режима работы сердечно-сосудистой системы;
- нарушения легочной вентиляции, изменения газового состава крови и КОС;
- изменение скорости кровотока и оксигенации в печени, нарушение микроциркуляции.
С учетом сдвигов гомеостаза, различают три этапа инфузионно-трансфузионной терапии, соответствующих периодам лечения больного:
1. Дооперационный период. Этот период включает обеспечение стабильного венозного доступа (пункцию и катетеризацию центральных или периферических вен), коррекцию основных сдвигов и сопутствующей соматической патологии у пожилых, подготовку больного к предстоящему оперативному вмешательству. На этом этапе вводятся средства улучшающие кровоток (эуфилин 2, 4%), инфузионные среды с целью восполнения ОЦК: гипертонический раствор NaCl 7,5%, реополиглюкин, реосорбилакт, рефортан 6%. Важную роль играет ранняя терапия антибактериальными препаратами и антибиотиками. Наиболее актуально в ургентной ситуации применять поэтапную ступенчатую терапию зинацефом-зиннатом или аугментиком.
 Ведущее значение имеет антимикробное действие препарата и его распределение в организме. Эффективная концентрация обеспечивается не только дозой препарата, но и методом его введения (преимущественно внутривенное введение за 30 минут до операции и переход в дальнейшем на таблетированные формы).
Применение стероидных гормонов (дексаметазон) способствует снижению отека на фоне общей воспалительной реакции. Среднетерапевтическая доза дексаметазона составляет до 80 мг в сутки.
Представляется перспективным применение нестероидных противовоспалительных препаратов в предоперационной подготовке больных (мовалис, кетанов), их обезболивающий эффект позволяет снизить дозу наркотических аналгетиков в течение операции и послеоперационном периоде.
У пациентов с воспалительными заболеваниями на фоне сахарного диабета требуется лабораторный мониторинг и коррекция уровня сахара крови инсулинами короткого действия.
В данном периоде инфузионная терапия в порядке предоперационной подготовки рациональна у больных с тяжелыми флегмонами на два-три (пространства). Больным с обструкцией дыхательных путей показано экстренное оперативное вмешательство на фоне проводимой на операционном столе интенсивной инфузионной терапии.
2. Операционный период. Проводимая на этом этапе инфузия является базисом для анестезиологического обеспечения, возможной компенсации кровопотери, поддержания необходимого уровня волемии. На этом этапе объемные нагрузки оказывают положительное влияние на функцию миокарда. Артериальное давление и центральное венозное давление стабильно удерживаются на безопасном уровне.
Из общего количества больных 11±0,5% – пациенты пожилого возраста, имеющие сопутствующую хроническую сердечно-сосудистую и легочную патологию. Коррекция артериальной гипертензии в операционной позволяет снизить преднагрузку, операционное кровотечение. Применяются ганглиоблокаторы (бензогексоний 2,5%), нитраты. Удобным способом является введение нитроглицерина непосредственно в трахею через интубационную трубку 5-7 мг. Базис-наркоз тиопенталом-натрия нивелирует гипертензивный эффект кетамина, позволяя предупредить артериальную гипертензию.
3. Послеоперационный период. Это наиболее ответственный этап интенсивной терапии, на котором как следствие оперативного вмешательства (вскрытие флегмоны и ревизия смежных областей) возможно ухудшение общего состояния больного. Резорбционное всасывание, гиповентиляция (отек, попадание слизи и гноя в глотку), вымывание реологически активными препаратами кислых продуктов из микроциркуляторного русла усиливают интоксикацию, ацидоз, снижают эффективность вентиляции, углубляя гемодинамические нарушения.
Задачами интенсивной терапии больных с флегмонами являются предупреждение декомпенсации жизненно важных органов.
Лечебная тактика при флегмонах строится в зависимости от фазы течения гнойного процесса (отторжение, пролиферация, регенерация, рубец), которым соответствует характер изменений в сердечно-сосудистой системе, дыхания, метаболизма.
Сроки послеоперационной инфузионной терапии: после адекватного дренирования гнойного очага объем инфузии, как правило, сокращается до 10мл/кг/сут солевых растворов. Внутривенное введение антибиотиков продолжается до 3-х суток с последующим переходом на внутримышечное введение или пероральное применение препаратов.
Таким образом, инфузионная терапия у больных с острыми гнойными хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области которая проводится по предлагаемой схеме позволяет сократить сроки лечения больных, уменьшить количество послеоперационных осложнений (распространение гнойного очага, остеомиелит) требующих повторных операций, соответствует принципу «стоимость-эффективность».

Литература
1. Грицук С.Ф. Анестезия в стоматологии. – М.: «Медицинское информационное агенство», 1998.
2. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. – М.: Медицина, 1984.
3. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность/Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1989.
4. Зильбер А.П. Интенсивная терапия в хирургической клинике/Учеб. пособие. – Петрозаводск, 1981.
5. Лукомский Г.И., Алексеева М.Е. Волемические нарушения при хирургической патологии. – М.: Медицина,1988.
6. Шаргородский А.Г. и др. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. – М.: Медицина,1988.
7. Мищук И.И., Трещинский А.И. Принципы коррекции реологических свойств крови/Анестезиол. и реаниматол. – 1981, №2.