Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Особенности анестезилогического обеспечения хирургического лечения травматических повреждений челюстно-лицевой области
Написав А.Л. Борисов, Л.М. Вервейко, В.В. Лысенко, Л.О. Горобец, О.И. Скороплет; г. Харьков   

За трехлетний период сотрудниками отделения проведено 587 анестезий у больных с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области, из них 456 больных нуждались в интубации трахеи на фоне проведенной многокомпонентной анестезии.

 Большинство пациентов (91%) – молодого и среднего возраста.
Общие специфические изменения у больных, наиболее значимые с точки зрения проведения анестезии, следующие: острые или хронические нарушения дыхания вследствие травматических процессов в полости рта, глотки, гортани или трахеи, многократ¬ность оперативных вмешательств и анестезий, психоэмоциональные изменения вследствие уродующих лицо повреждений.
К общим проблемам анестезии можно отнести значительную кровопотерю вследствие сильной васкуляризации головы и лица, возможность измененной реакции на медикаменты при многократных анестезиях, особенности интубации трахеи и поддержания проходимости дыхательных путей, необходимость выпол¬нять операции в области рефлексогенно-активных зон.
К особенностям техники анестезии относится необходимость применения особо надежных и удобных для хирурга соединительных элементов между интубационной трубкой и адаптером дыхательной системы наркозного аппарата, тщательная фиксация интубационных трубок, важность использования арми¬рованных интубационных трубок и соединительных элементов.
При многих повреждениях имеет преимущества интубация через нос. При вмешательстве в полости носа, ротоглотки для профилактики аспирации крови применяют не только раздувание манжеты интубационной трубки, но и дополнительно тампонаду глотки марлевым тампоном. Тампон предварительно смачивают (с последующим отжиманием) изотоническим раствором натрия хлорида или вазелиновым маслом. Конец тампона должен оставаться снаружи ротовой полости, иметь фиксационную нить или зажим (для предупреждения тяжелой асфиксии вследствие закупорки дыхательных путей тампоном после экстубации).
При многих операциях затруднен контроль состояния больного по при¬вычным для анестезиолога признакам (состояние зрачков, цвет губ и слизистых ротовой полости), поэтому особенно важное значение приобретает аппаратный мониторинг хотя бы с помощью пульсоксиметра.
Для снижения операционной кровопотери в клинике используется управляемая гипотония. Применяются следующие препараты: бензогексоний 2,5% (до 50 мг), нитроглицерин (предпочтительно эндотрахеальное введение до 10 мг), клофелин.
Внутривенная или масочная ингаляционная анестезия при спонтанном дыхании применима при малотравматичных операциях (например, наружное вправление с фиксацией скуловой дуги), не свя¬занных с высоким риском развития нарушений проходимости дыхательных пу¬тей и имеющих небольшую продолжительность.
Самые надежные условия сохранения проходимости дыхательных путей и предотвращения аспирации крови из операционной раны создаются при инту¬бационной технике. Интубация трахеи рас¬ценивается как метод выбора при челюстно-лицевых травмах.
В зависимости от характера заболевания и вида операции выбирают тех¬нику интубации трахеи: типичную оротрахеальную, назотрахеальную (вслепую или при прямой ларингоскопии), оро- или назотрахеальную с помощью фибробронхоскопа, через имеющуюся или специально накладываемую трахеостому. Следует установить также показания к виду обезболивания при выполнении интубации: при явно неизбежных технических трудностях предпочтение отдают технике интубации под местной анестезией (через перстневидно-щитовидную мембрану), поскольку введение быстродействующих внутривенных анестетиков и миорелаксантов может оказаться опасным.
Мы считаем, что только анестезиолог, работающий в отделении челюстно-лицевой хирургии и обладающий большим практическим опытом, вправе использовать анестетики общего действия и миорелаксанты при выполнении интубации тра¬хеи в особо трудных условиях или при реальной угрозе нарушения дыхания.
Назотрахеальная интубация показана при операциях в области губ, пред¬дверия полости рта, на подбородке, нижней челюсти, у больных с нарушением подвижности височно-челюстного сустава. Ее осуществляют вслепую (ретроградная техника), под контролем прямой ларингоскопии или с помощью фибробронхоскопа в зависимости оттого, что предпочтительнее. Осуществля¬ют местную анестезию или общую анестезию со спонтанным дыханием. При затрудненном подходе к дыхательным путям миорелаксанты вводят только по¬сле выполнения интубации трахеи. Используют стерильные трубки с манже¬тами, фиксируя их к голове больного. Надежнее всего обеспечивают проходи¬мость дыхательных путей армированные трубки, для введения которых приме¬няют проводник или фибробронхоскоп. Если открывание рта позволяет, то целесообразно тампонировать глотку вокруг трубки (следует помнить о фикса¬ции наружного конца тампона).
В послеоперационном периоде при челюстно-лицевых травмах вследствие отека могут усилиться нарушения дыхания.
До надежного обеспечения проходимости дыхательных путей и выполнения интубации трахеи недопустимо вводить больному быстро- и сильнодей¬ствующие внутривенные анестетики (барбитураты). При оказании хирургической помощи больному мы считаем методом выбора, обеспечивающим наименьший риск анестезии, проведение на первом этапе интубации и трахеи под местной анестезией (при четких показаниях к выполнению операции под общей анестезией). Трубку вводят через нос, желательно по фибробронхоскопу, после тщательной поверхностной анестезии носовых ходов и ротоглотки путем опрыскивания и смазывания раствором местного анестетика. Желательно также с помощью пульвериза¬тора вводить этот раствор в гортань на уровне и ниже голосовых связок. Иногда под местной анестезией удается осуществить назотрахеальную интуба¬цию вслепую или даже выполнить ларингоскопию. В случае выполнения интубации трахеи в дальнейшем анестезия может быть проведена по обычным методикам, с применением различных препаратов для вводной анестезии, поддержания анестезии, а также миорелаксантов и др.
Рекомендуется при отсутствии специальных показаний (тяжелая черепно-мозговая травма с повреждением мозга) производить экстубацию на операционном столе. Стабилизированные повреждения костей челюстно-лицевого скелета способствуют снижению риска послеоперационного отека, ведущего к нарушению проходимости дыхательных путей, и не требуют специальных методов поддержания проходимости дыхательных путей.
Выводы. Травматические повреждения челюстно-лицевой области могут значительно затруднять вы¬полнение анестезии. К сложностям интубационной техники и анестезии присоединяется опасность аспирационного синдрома вследствие попадания крови и желу-дочного содержимого в дыхательные пути.
Повреждения челюстей, глотки делают практически невозможной атравматичную интубацию даже с применением ларингоскопии. Попытки интубации вслепую недопустимы из-за опасности дополнительной травмы.
При тяжелых травмах лица и челюстей следует интубировать трахею с применением фибробронхоскопа или наложить трахеостому и интубировать через нее.