Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Ендоскопічний засіб в лікуванні геморагічних забіїв головного мозку
Написав В.І. Перцов, Ю.К. Дейніченко, В.З. Бурлай, Н.В. Ритова, Ю.П. Черкашін, О.Р. Кулаков, М.В. Козін; м. Запоріжжя   

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) – одна з найбільш складних проблем як у медичному, так і соціальному плані. Частота ЧМТ становить 2-4,2 на 1000 населення [6, 8, 10, 11]. У структурі загального травматизму частка ЧМТ складає 30-40%, у структурі інвалідності – 25-30%, причому в 64% спостережень встановлюють I та II групи [9].

В останнє десятиріччя в Україні спостерігають значне збільшення частоти виникнення ЧМТ, а також тяжких її форм – забіїв та компресій головного мозку [10, 11].
Надання сучасної нейрохірургічної допомоги хворим з одиночними та множинними геморагічними забіями головного мозку є однією з важливих питань лікування тяжкої черепно-мозкової травми [6,10,12,13].
Серед випадків важкої ЧМТ із втратою свідомості нижче 8 балів за шкалою ком Глазго травматичні внутрімозкові гематоми виявляються в 10,5 – 23% випадків. Летальність при подібних враженнях головного мозку досягає 45-50% [7, 8, 12, 13].
Нами використовувався диференційований підхід у лікуванні одиночних та множинних травматичних внутрішньомозкових гематом, який включав в себе, як консервативне, так і оперативне лікування відповідно до нормативних документів МОЗ України.
Оперативне лікування осередкових травматичних ушкоджень мозку проводилось за такими показаннями: 1) перебування хворого у фазі грубої клінічної декомпенсації; 2) стан свідомості в межах сопору, чи коми (по шкалі Глазго менш 10 балів); 3) виражені клінічні і КТ ознаки дислокації стовбура головного мозку; 4) об’єм вогнища ураження за даними КТ чи МРТ більш 40 мл. [1 ,2, 6, 13].
При необхідності проведення оперативного втручання надавалась перевага ендоскопічному способу видалення внутрішньомозкових гематом, або обмеженим резекційним трепанаціям черепа з асистуючою ендоскопією.
Для проведення ендоскопічного видалення осередків забія головного мозку використовувались жорсткі ендоскопи по «Gaab» діаметром 3 мм.
Об'єм ендоскопічного операційного втручання складався з накладання одного фрезевого отвору діаметром 20 мм., у розрахунковій точці відповідно місцю найбільш сприятливому підходу до вогнища забія, з наступною енцефалотомією довжиною до 0,6 см. і введенням у патологічний осередок операційного тубусу.
Видалення вогнища забія, проводилося за допомогою приєднаного приливно-відливного апарату, під візуальним ендоскопічним контролем. Гемостаз під час операції проводився за допомогою Holmium -Yag лазера [5].
Операцію закінчували первинною аутокраніопластикою кісткової стружки.
Проведене оперативне лікування ендоскопічним засобом 53 пацієнтам із травматичними внутрішньомозковими гематомами, з яких у 9 випадках ендоскопія мала асистуючий характер.
46 пацієнтів оперовані з приводу гострих одиночних внутрішньомозкових гематом і 7 – із приводу множинних гематом. Серед них 44 чоловіків і 9 жінок, у віці від 21 до 74 років. Всі хворі знаходилися у важкому стані: 6-8 балів по шкалі Глазго відзначено в 12 потерпілих ; 9-10 балів – у 41.
За локалізацією найчастіше страждала лобна доля 26 випадків, лобно-скронева локалізація гематом відзначена в 19 випадках, скронева - в 5, тім'яна - в трьох.
Комп'ютерна томографія проводилась в день госпіталізації, через добу та на 4-5 добу. При цьому, в першу добу після травми вогнища геморагічного забія виявлені тільки у 48 потерпілих, у той час, як у 5 були виявлені лише ознаки субарахноїдального крововиливу. Повторне проведення КТ дослідження дозволило виявити збільшення об’ємів внутрішньомозкових гематом у 42 хворих і появу нових вогнищ ураження у 5 потерпілих, що не було виявлено при первинному дослідженні. Об’єм гематом складав: до 60 мл. – 9 хворих; до 80 мл. – 40 хворих; більш 80 мл. – у 4 хворих.(за L. Lunsford) [15].
Тривалість операції була від 45 хв. до 120 хв. Під час операції проводилося видалення або основного, найбільшого внутрішньомозкового вогнища ураження, що викликало компресію головного мозку (48 випадків), або одночасне видалення двох вогнищ геморагічного ураження головного мозку, розташованих в різних півкулях через окремі оперативні підходи (5 випадків).
При видаленні внутрішньомозкових гематом ендоскопічним засобом ми намагалися уникати зайвої радикальності їх видалення, через небезпеку великих інтраопераційних кровотеч.
При контрольному КТ дослідженні після операції виявлено, що у 28 хворих гематоми вилучені радикально, у 18 хворих залишок гематоми не перевищував 10% первісного обсягу, у 7 хворих – 20%. Померло 6 хворих, післяопераційна летальність склала 11,3%.
Обговорення
До теперішнього часу питання хірургічної тактики лікування хворих з одиночними і множинними геморагічними забіями однозначно не вирішено. Морфологічною особливістю ураження головного мозку у хворих цієї категорії є наявність одного або декількох геморагічних вогнищ ураження різного об’єму та локалізації не тільки в різних ділянках однієї півкулі, але й обох півкулях головного мозку, при цьому виникають різні види дислокації срединних структур головного мозку [6, 7, 11, 12, 13].
Множинність локалізацій геморагічних уражень стримує радикальність їх хірургічного видалення внаслідок травматичності подібних втручань, що приводить або до вибору консервативного методу лікування, або до оперативного видалення найбільшого вогнища ураження [6, 13].
Особливістю травматичних внутрішньомозкових гематом є також те, що в перші години після травми вони можуть не виявлятися при комп'ютерному дослідженні головного мозку, що пов'язане, як правило, з відсутністю різниці по щільності між патологічним вогнищем і мозковою тканиною, і те що вони можуть формуватися поступово, за рахунок триваючої кровотечі. При нез’ясованості морфологічної картини ураження головного мозку алгоритмом ведення таких хворих має бути проведення в них заходів інтенсивної терапії з наступним повторним проведенням контрольної КТ мозку.
Традиційними оперативними втручаннями для видалення, як одиночних так і множинних травматичних внутрішньомозкових гематом, є кістково-пластична або резекційна трепанація розміром приблизно 5x5 см. з енцефалотомією до 1,5-2,0 см., яка виконується в 67-95% випадків [6, 7, 11, 12]. Ряд авторів указують на можливість успішного результату при пункційному видаленні внутрішньомозкових гематом, однак даний метод не отримав широкого поширення через неповне видалення гематоми і неможливості гемостазу [7, 8].
Методи неінвазивної візуалізації мозку діалектично призвели до істотної зміни хірургічної концепції при внутрішньомозкових гематомах. Їх вплив виявився в кардинальному підвищенні точності визначення «мішеней» операції, перекладі ряду хірургічних втручань з травматичних у ті, що щадять.
Метою оперативного втручання є видалення патологічного вогнища ураження, зменшення внутрішньочерепної гіпертензії і дислокації стовбура. Хоча на результат захворювання в більшому ступені впливають розмір та локалізація вогнища поразки, ступінь порушень функції стовбура мозку, темп розвитку захворювання, наявність або відсутність травматичного вазоспазму, проте хірургічна агресія нерідко спричиняє додаткову травматизацію мозку, тому ми вважаємо, що чім менш травматичне буде проведене оперативне видалення внутрішньомозкових гематом, при достатній радикальності операцій, тим легше воно буде переноситися хворими.
В цьому зв’язку ендоскопічні вручання мають ряд суттєвих переваг над традиційними та пункцій ними [3, 4, 14].
Встановлено, що ендоскопічне втручання, саме по собі, зменшувало операційну травму в порівнянні з традиційними методами операції на етапі кісткового доступу більш, ніж у 2-3 рази, а на етапі енцефалотомії в 1,5-2 рази.
Висновки:
1. Ендоскопічне втручання, при видаленні внутрімозкових гематом зменшує операційну травму в порівнянні з традиційними методами операції.
2. Повторне проведення КТ дослідження дозволило контролювати збільшення об’ємів внутрічерепних гематом та стежити за динамікою їхнього розвитку.

Література
1. Бобков В.О. Куліков Д.В. Клінічні і компп`ютерно-томографічні прояви при забоях головного мозку. Бюлетень Української асоціації нейрохірургів №5, С.68.
2. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Левина Г.Я., Компьютерная томография мозга. Москва. «Медицина».1986.- 251 с.
3. Данчин А.Г. Удаление внутримозговых супратенториальных кровоизлияний латеральной и смешенной локализации с помощью новой эндоскопической ассистирующей микрохирургической техники.//Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- Киев.1998.-№2.-С. 5-12.
4. Данчин А.Г., Литвин А.О., Данчин А.А. Удаление внутримозговых латеральных гематом с помощью эндомикрохирургической техники. //Эндоскопическая хирургия. - Киев.1998.-№1.-С. 17.
5. Зозуля Ю.А., Ромоданов С.А., Розуменко В.Д. Лазерная нейрохирургия.- Киев «Здоровье».1992.-117с.
6. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтераман Л.Б.- Клиническое руководство по черепно-мозговой травме.-М.”Антидор”.2001.- С.346-348.
7. Лантух А.В. Диагностика и дифференцированное лечение травматических внутримозговых гематом //Диск.кан.мед.наук,м.,1990,-179 с.
8. Лантух А.В. Лечение травматических внутримозговых гематом. //Вопросы нейрохирургии.1991- №1.-С.27-30.
9. Морозов А.М. Клініко – епідеміологічні особливості гострої черепно-мозкової травми і підвищення ефективності спеціалізовоної нейрохірургічної допомоги в Україні: Автореф.дис...д-ра мед.наук.-К.,-1999.- 34 с.
10. Педаченко Г.А., Педаченко Е.Г., Морозов А.Н. - Принципы, алгоритмы и стандарты неотложной нейрохирургической помощи при острой черепно – мозговой травме //Укр.мед. альманах.- 1999.- Т.2, №3.-С.73-78
11. Поліщук М.Є., Марков О.В., Гайдаев Ю.О., Комарницкий С.В. и соавт. Порівняна оцінка частоти виявлення черепно – мозкової травмі у великих містах України.//Український нейрохірургічний журнал – 2002.- №4.-С.44.
12. Потапов А.А., Лантух Л.Б., Лихтераман Л.Б. Дифференцированное лечение травматических внутримозговых гематом// Ж.Вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко, 1992.- №1- С.,5-10.
13. Ромоданов А.П., Педаченко Г.А.Руководство по нейротравматологии./ М.,1978.-Ч.1.-С.394-396.
14. Auer LM (1985) Endoscopic evacuation of inracerebral hematomas. Acta Neurochirurgica. 74:124-128.
15. Lunsfort LD, Levine G, Gumerman W (1985) Comparison of computerized tomographic and radionuclide methods in determining intracranial cystic tumor volumes. J. Neurosurgery. 61 : 740-744.