Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Стабильный металлоостеосинтез костей мозгового черепа в остром периоде черепно-мозговой травмы
Написав А.П. Богоявленский, А.В. Марков, В.В. Лысенко, А.Б. Головашич; г. Харьков   

Проблема повреждения костных структур мозгового черепа не теряет свою актуальность с течением времени. Актуальна и проблема стабилизации поврежденных костных фрагментов. Недостаточная или неадекватная стабилизация костных трепанационных лоскутов или костных отломков при многофрагментарных переломах костей свода черепа приводит к их повышенной подвижности.

 В свою очередь это чревато развитием посттравматического или послеоперационного остеомиелита, недостаточной консолидацией костных фрагментов и неправильным (неанатомичным) их сращением. Проблема стабилизации костных фрагментов в других областях хирургии, связанных с травматическим или не травматическим повреждениями костных структур, имеют принципиальное значение. В нейрохирургии этот вопрос, на наш взгляд, не достаточно освещен в литературе.
 Существует несколько методов фиксации костных лоскутов при костно-пластической трепанации черепа и костных отломков многофрагментарных переломов костей свода черепа. На практике самым распространенным из них, до сих пор остается – фиксация за мягкие ткани (надкостница мышцы). Такой метод, безусловно, не может обеспечить адекватную стабилизацию и последующую консолидацию костных фрагментов. Это объясняется отсутствием стабильной анатомичной фиксации кортикальных слоев сопоставляемых краев кости, что в свою очередь не способствует их быстрому правильному сращению. Особенно проблематично фиксировать костный лоскут за мягкие ткани в тех зонах, где имеется их дефицит (лобная, теменная области). Неоднократно мы были свидетелями миграции костного лоскута под мягкими тканями, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
 В известной степени подобные осложнения исключает фиксация костного лоскута, так называемыми, костными швами. Особенно если они выполняются не шовным материалом, а металлической проволокой (титан, тантал).
 Самую надежную фиксацию костных фрагментов (костного лоскута) дают титановые конструкции на шурупах.

Рис.1 

Рис.2

Рис.3

 Во втором нейрохирургическом отделении ХГКБСМП для стабилизации костей свода черепа с 2002 года активно применяются титановые стабилизирующие системы фирмы «Конмет» (Россия, Москва). Выбор материала «Конмет» для работы определен его качеством, отмеченным международным сертификатом. Используемый этой фирмой для изготовления имплантатов чистый титан (стандарт США ASTM F67-89 Grade 4), наряду с уникальной биосовместимостью характеризуются достаточной прочностью, а низкопрофильный комплекс головки винта и микропластины причиняет минимальный дискомфорт пациентам. За период 2003 г. нами анализировано 58 случаев применения фиксирующих систем для стабильного металоостеосинтеза костей свода черепа. Ни у одного больного исследуемой группы не наблюдалось осложнений. Более того, в ситуациях, когда мы визуально могли оценить состоятельность стабилизации костных фрагментов в отдаленном послеоперационном периоде (2-4 месяца), нами было отмечено полное сращение краев кости при диастазе между ними свыше 1-го мм. Кроме стабилизации костного трепанационного лоскута титановыми конструкциями, в нашем отделении имеется положительный опыт применения последних для стабилизации костных отломков при многофрагментарных переломах костей черепа. Такая стабилизация допустима, если площадь костного фрагмента составляет не менее 2-х см в диаметре и без явных признаков инфицирования.
 Позитивные результаты применения стабильного металоостеосинтеза костей мозгового черепа связаны с жесткой стабилизацией костных фрагментов и адекватным сопоставлением слоев кости (имеется в виду наружный и внутренний кортикальные слои, диплоэ) Сопоставление наружного и внутреннего кортикальных слоев краев кости имеет принципиальное значение так, как именно они дают пролиферативный рост, а это обеспечивает максимальное сращение костных фрагментов.

Рис.4

 В качестве клинического примера применения стабильного металоостеосинтеза костей черепа мы хотим привести следующий случай.
Больной Х., 34 года поступил в ХГКБСМП в тяжелом состоянии. Травма получена на производстве. Механизм травмы – удар в лицо металлической деталью. Локально у больного определялось обширная рана лица со свободно лежащими в ней костными отломками лицевого скелета. При ревизии верхнего угла раны был обнаружен вдавленный перелом лобной кости в зоне передней черепной ямки, с отхождением мозгового детрита. Первым этапом операции была хирургическая обработка ран лица и полости носа, металлоостеосинтез верхней и нижней челюсти, переднезадняя тампонада. Таким образом было укреплено дно передней черепной ямки, что позволило осуществить второй этап операции – бифронтальную трепанацию черепа, удаление очагов размозжения лобных долей, пластику передней черепной ямки аутотрансплантатом.
Техническая сложность выполнения второго этапа операции заключалась в необходимости формирования костного лоскута из двух фрагментов под проволокой, фиксирующей кости лицевого скелета к лобной кости с последующей стабилизацией этих фрагментов. Стабилизация костных фрагментов лоскута была произведена титановой фиксирующей конструкцией «Конмет». Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больной был выписан домой на 26-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Все вышесказанное свидетельствует о том, что наиболее адекватную стабилизацию костей черепа и их быстрое сращение дает стабильный металоостеосинтез. В свою очередь мы предлагаем рассматривать стабильный металоостеосинтез костей свода черепа как стандартный метод для фиксации костных фрагментов при черепно-мозговой травме и любых костно-пластических трепанациях.