Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Дифференциальная диагностика острых нарушений мозгового кровообращения и закрытой черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе (практические рекомендации)
Написав Л.В. Бутко, А.Ю. Григорьев; г. Харьков   

Бригады скорой медицинской помощи часто встречаются на догоспитальном этапе с больными с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и закрытой черепно-мозговой травмой (ЗЧМТ). Нередко возникают трудности в постановке диагноза из-за тяжести состояния больного, отсутствия анамнестических данных.

Это определило задачу настоящей работы.
Принципиальные различия в неотложной терапии острых нарушений мозгового кровообращения и закрытой черепно-мозговой травмы, а также определенное сходство их клинической картины диктуют необходимость проведения как можно более ранней дифференциальной диагностики этих состояний.
Нарушение сознания, очаговая неврологическая симптоматика в виде рефлекторных асимметрий, парезов и параличей, анестезии, стволовых нарушений (тошноты, рвоты и др.), вестибулярных (нистагм и др.) и вегетососудистых нарушений той или иной степени тяжести характерны как для ОНМК, так и для ЗЧМТ.
Значимую роль в проведении дифференциальной диагностики между нарушениями мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе играют данные анамнеза заболевания и жизни.
Постановка диагноза инсульта как такового редко вызывает значительные сложности у врачей. Внезапное и острое, в течение нескольких секунд или минут, развитие стойкого неврологического дефицита в виде двигательных чувствительных и нередко речевых нарушений у лиц, как правило, старше 45 лет на фоне значительного эмоционального, физического напряжения, сразу после сна или приема горячей ванны, при высоком или низком артериальном давлении позволяет достаточно точно поставить диагноз острого нарушения мозгового кровообращения. Дополнительная информация о наличии у больного любых сосудистых заболеваний (недавно перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, атеросклероз сосудов нижних конечностей и т.д.) или факторов риска (алкоголь, табакокурение) делает первоначальный диагноз более достоверным.
При проведении дифференциальной диагностики ОНМК с закрытой черепно-мозговой травмой необходимо помнить, что клинические проявления ЗЧМТ могут развиться непосредственно после травмы или возникать после так называемого светлого промежутка, когда внешние признаки ЗЧМТ (кровоподтеки, царапины) отсутствуют. Поэтому особенно важно при сборе анамнеза искать указания на травму головы в последние недели, предшествующие развитию клинической симптоматики. Не менее существенным является выяснение вопроса о порядке очередности возникновения симптомов заболевания и травмы головы (очевидно, что травма головы, полученная на фоне нарушения сознания и очаговых неврологических симптомов больше свидетельствует в пользу ОНМК).
Динамика развития симптомов заболевания также имеет немаловажное значение при проведении дифференциальной диагностики ОНМК с ЗЧМТ. Устойчивое прогрессирование нарушения сознания, очаговой и общемозговой симптоматики, ухудшения состояния пациента в большей мере характерно для острых нарушений мозгового кровообращения. В то время как у больных с ЗЧМТ часто отмечается временное улучшение состояния, регрессирование симптоматики вскоре после полученной травмы, без оказания какой-либо специализированной медицинской помощи. Так, у больных с сотрясением головного мозга, после кратковременной потери сознания, сопровождающимся головной болью, тошнотой, рвотой, может наступить эйфория (чаще при ударе в лобной области), продолжающаяся два-три дня, затем нарастающее ухудшение, к 7-8 дню наступает декомпенсация. Такие периоды мнимого благополучия не характерны для ОНМК
Данные объективного осмотра играют решающую роль в дифференциальной диагностике ОНМК и ЗЧМТ, особенно, когда сбор анамнеза заболевания и жизни затруднен или невозможен, ввиду тяжести состояния больного, отсутствия родственников, свидетелей происшествия и т.д. В этом случае, наличие царапин и кровоподтеков не позволяет полностью исключить ОНМК, поскольку травма головы могла быть получена пациентом на фоне развившегося инсульта.
Примером вышесказанного может быть история больной К., 80 лет, которая была доставлена машиной скорой помощи в нейрохирургическое отделение ХГКБСНП из дома, где найдена дочерью лежащей на полу с ушибленной раной правой височно-лобной области. Из анамнеза жизни известно, что больная страдает гипертонической болезнью.
В неврологическом статусе: Менингеальных знаков нет. Зрачки D=S. Асимметрия лица слева. Левосторонний глубокий гемипарез.
Диагноз при поступлении: Острая закрытая черепно-мозговая травма.
Заключение после проведенного ЯМР-КТ: Ишемический инсульт в правом полушарии головного мозга.
В ходе двухлетнего исследования, проведенного в 2000-2001 году американскими медиками (Либмэн и др.) было установлено, что изолированное нарушение сознания, не сопровождающееся общемозговой, очаговой, менингеальной симптоматикой, делает диагноз ОНМК крайне сомнительным. В то время как нарушение сознания может быть единственным симптомом при ЗЧМТ. Также, нарушение сознания и отсутствие каких-либо глазных симптомов (сохранение нормальных движений глазных яблок) в большей мере свидетельствует в пользу закрытой черепно-мозговой травмы. При ОНМК глаза повернуты в сторону пораженного полушария (паралич коркового центра взора), зрачки могут быть различной величины (анизокория встречается в 60-70% случаев кровоизлияний полуторной локализации). Нередко отмечается расходящееся косоглазие.
Преобладание очаговых симптомов над общемозговыми характерно для ОНМК (ишемический инсульт). Общемозговые симптомы – головная боль, рвота, спутанное сознание наблюдаются чаще всего как при ОНМК (геморрагический инсульт), так и при ЗЧМТ. В пользу геморрагического инсульта свидетельствуют высокие цифры артериального давления, гиперемия кожных покровов, приступообразное повышение мышечного тонуса, в виде пароксизмов (горметония).
Если в анамнезе имеются указания на недавнюю травму головы, но внешние признаки ЗЧМТ отсутствуют, подспорьем для постановки правильного диагноза являются проявления ликворной дисфункции: симптом Гуревича – боли за орбитой при центрации взора, симптом Лекаря – откидывание головы назад при конвергенции глазных яблок, а также косвенные менингеальные симптомы (плохая переносимость яркого света и сильного звука, болезненность в голове при постукивании по скуловой кости, скуловой симптом Бехтерева и при нажатии на глазные яблоки).
Таким образом, в проведении дифференциальной диагностики ОНМК и ЗЧМТ на догоспитальном этапе решающую роль играют данные анамнеза и объективного осмотра. Острое начало, прогрессирующее ухудшение состояния больного, глазные симптомы, высокие цифры артериального давления, особенно диастолического, указания в анамнезе на сосудистую патологию, злоупотребление алкоголем, курение характерны для острых нарушений мозгового кровообращения. Периоды мнимого благополучия, изолированное нарушение сознания, преобладание выраженных проявлений ликворной дисфункции, внешние признаки ЗЧМТ, недавняя травма головы в анамнезе делают диагноз ОНМК сомнительным и свидетельствуют больше в пользу острой закрытой черепно-мозговой травмы. Окончательная дифференциальная диагностика ОНМК и ЗЧМТ проводится на госпитальном этапе с использованием компьютерной томографии, люмбальной пункции и других дополнительных методов обследования.
В 2003 году в неврологическом отделении ХГКБСНП находились 36 больных, поступивших с диагнозом: «Острое нарушение мозгового кровообращения? Закрытая черепно-мозговая травма?». Трудности в диагностике возникали у врачей скорой помощи либо из-за невозможности собрать полный анамнез, либо из-за нечетко выраженной клинической картины заболевания.
 Примером может служить история больного С., 35 лет, доставленного машиной скорой помощи с улицы в алкогольном опьянении. Состояние тяжелое. Видимых следов травмы на голове нет. АД 170/100.
В неврологическом статусе: Менингеальных знаков нет. Зрачки D=S. Асимметрия лица справа. Несостоятельность в правых конечностях.
В приемном отделении выставлен диагноз: Геморрагический инсульт в левом полушарии головного мозга.
Заключение после проведенного ЯМР-КТ: кровоизлияние в виде гематомы травматического генеза.
После проведенного оперативного вмешательства состояние больного улучшилось, неврологический дефицит восстановился полностью.
Наш многолетний опыт работы в ХГКБСНП показывает, что даже после проведения ЯМР-КТ полностью исключить диагноз ОНМК или ЗЧМТ не всегда представляется возможным.
В качестве иллюстрации может быть больная Л., 26 лет, которая поступила в нейрохирургическое отделение ХГКБСНП. Из анамнеза заболевания известно, что 3 дня назад после передозировки опиатами упала, ударилась головой в области затылка, потеряла зрение на оба глаза, в связи с чем, была доставлена в ургентном порядке с диагнозом ЗЧМТ, ушиб головного мозга.
После проведенного ЯМР-КТ обследования получены данные: обширная ишемия, отек правых височной, теменной и затылочной долей, левой затылочной доли тотально и верхних отделов мозжечка.
Через 2 дня проведено повторное ЯМР-КТ, получены следующие данные: кровоизлияние в виде гематомы в правой и левой затылочной долях головного мозга.
Благодаря тщательно собранному бригадой скорой помощи анамнезу, наблюдению за больной в динамике в условиях стационара, дополнительным методам обследования, согласованной работе неврологического и нейрохирургического отделения ХГКБСНП был выставлен окончательный диагноз:
ЗЧМТ на фоне токсической энцефалопатии.
Таким образом приведенные данные свидетельствуют о сложности диагностики ОНМК и ЗЧМТ как на догоспитальном, так и госпитальном этапах и необходимости полного, всестороннего обследования больных.

Литература
1. Актуальні питания патогенезу та лікування судинних і демієлінізуючих захворювань нервової системи: Матеріали наук.-практ. конф. невропатологів/3а ред. Вмичука СМ.- К., 1995.-169 с.
2. Э.А. Лудянский, Руководство по заболеваниям нервной системы, 1995, Вологда.
3. М. Пирадов, Н. Верещагин. Диагностика и интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения, 2001.
4. Allder S.J., Moody A.R., Martel A.L., Morgan P.S., Delay G.S., Gladman J.R., Fentem P., Lennox G.G. Limitations of clinical diagnosis in acute stroke. Lancet, 2001,- 354/- 1523
5. Libman R.B., Wirkovski E., Alvir J., Rao T.H. Condition that mimic stroke in the emergency department. Implicatios for acute stroke trials. Arch Neurol. 2002.- 52,- 1119-1122