Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Закрытая абдоминальная травма в клинике политравмы
Написав А.А. Хижняк, Ю.В. Волкова, А.Ю. Павленко, В.В. Горяинова, В.А. Хоменко, В.Ф. Лысенко; г. Харьков   

В настоящее время политравма стала основной причиной смерти людей моложе 40 лет. Ежегодно в Украине от политравм страдают около 70 тысяч человек.

 По данным Всеукраинской научно-практической конференции (2002 г.), посвященной современной концепции оказания медицинской помощи при политравме в 1993 году вследствие политравм погибли 27 тысяч человек, в 1995 – 30 тысяч, в 2001 – 37 тысяч. Уровень травматизма по регионам Украины в 2001 году колебался от 306 (в Закарпатье) до 684 на 100 тысяч населения (в крупных городах). Всего в стране за 2001 год травмировано 2,3 миллиона человек. Смертность в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) составляет 5% от общей смертности при травматизме. По данным судебно-медицинских экспертиз, в Украине из 100 потерпевших в ДТП погибает 15-17, в странах ЕС – 3-4, в США – 1-2 человека.
Закрытая абдоминальная травма (ЗАТ) по характеру, тяжести повреждений и последствиям лечения рассматривается в настоящее время как одна из основных проблем клиники политравмы. По литературным данным, она составляет 14-60,2% сочетанных повреждений и сопровождается высокой летальностью [1].
Нами проведен ретроспективный анализ 1368 историй болезни пострадавших, находившихся на лечении в палатах интенсивной терапии (ПИТ) отделения политравмы ХГКБСМП за 2002-2003 гг. Среди них пострадавших с тяжёлыми и средней тяжести повреждениями было 552, мужчин – 932 (68,1%), женщин – 436 (31,9%). В состоянии алкогольного опьянения доставлено 547 (40%) пострадавших. Пациенты работоспособного возраста (20-60 лет) составили 76,8% от общего количества больных. 
Пострадавших с изолированной ЗАТ было 218, что составило 15,9% от общего количества больных. ЗАТ в 46,7% случаев была последствием дорожно-транспортных происшествий, в 29,3% – бытовых травм. Падения с высоты составили 30,8%, криминальная травма – 6,8%.
Сроки пребывания в ПИТ составили: до 3 суток – 152 (69,7%) пострадавших, 3-7 суток – 57 (26,1%) пострадавших, 7-21 суток – 7 (3,2%), более 21 суток – 2 (1,1%) пострадавших. Одним из основных моментов, обусловливающих исход лечения пострадавших с ЗАТ, является длительность времени от травмы до момента доставки в клинику. Так в течение первого часа доставлено 122 (55,9%), от 1 до 3 часов – 69 (31,6%), от 3 до 6 часов – 19 (8,7%), более 6 часов – 6 (2,7%) пострадавших с клиникой ЗАТ. При этом кровопотеря отмечена у 213 (97,7%) пострадавших: до 500 мл – 23 (10,6%), 500-1000 мл – 162 (76,2%), 1000-1500 мл –18 (8,4%), более 1500 – 10 (4,6%).
На основании данных ретроспективного анализа было также определено, что паренхиматозные органы повреждаются в 57% случаев, полостные – в 9,2%, крупные сосуды – в 0,8%, травма без повреждения внутренних органов брюшной полости наблюдалась в 33% случаев.
Изолированное повреждение паренхиматозных органов брюшной полости встречалось чаще (155 случаев – 71,5%). Среди них на первом месте стоят повреждения селезёнки (24,2%), на втором – печени (18,2%). Развитие посттравматического панкреатита при ЗАТ выявлено в 71,7% случаев. У 27,8% пострадавших панкреатит протекал в лёгкой форме, 25,1% – течение расценено как среднетяжёлое, 8,4% – как тяжёлое. Релапаротомия выполнена у 1,8% пострадавших. Летальных исходов не отмечено.
Следует также отметить, что на сегодняшний день у тяжело травмированных повреждения слизистой оболочки гастроинтестинального тракта развиваются в 70-73% случаев, проявляясь эритемой, эрозиями, а зачастую и язвами. К факторам, приводящим к таким нарушениям, следует отнести ишемию слизистой оболочки на фоне спланхнической гипоперфузии. На фоне ишемии нарушается секреция защитных компонентов слизистой оболочки гастроинтестинального тракта. При этом особое значение отводится постоянному соприкосновению слизистой оболочки желудка с «агрессивным» внутрижелудочным содержимым [2].
При повреждении селезёнки, возникающем при ЗАТ (в случае размозжения ее, массивном по объему повреждении и травме в зоне сосудистой ножки селезенки), приходится прибегать к спленэктомии. У некоторых больных после этого развивается послеоперационный панкреатит (2-8,6% случаев). При этом летальность достигает 2%. Причинами развития острого панкреатита после спленэктомии могут стать травмирование хвоста поджелудочной железы в процессе вмешательства, ишемия тела и хвоста поджелудочной железы при травме и ранении питающих сосудов, после перевязки селезёночной артерии. Этому способствуют анатомические особенности данной области: варианты рассыпного и сегментарного типа кровоснабжения, расположение хвоста поджелудочной железы в воротах селезенки. Имеет значение уровень секреторной активности поджелудочной железы на момент повреждения, которая может быть стимулирована предшествующим травме приёмом пищи, алкогольных напитков и т. д. [3].
Нозокомиальная (внутрибольничная) инфекция является одной из важных и трудно решаемых проблем хирургических стационаров, в частности отделения политравмы. По нашим данным осложнение в виде пневмонии было отмечено у 69 (32%) пострадавших. Наиболее важными факторами, способствующими этому осложнению, являлись кровопотеря более 1500 мл, наличие внеабдоминальных повреждений, длительная ИВЛ.
Общеизвестно, что наличие повреждения нескольких топографо-анатомических областей увеличивает тяжесть состояния пострадавших. По данным проведенного анализа изолированная ЗАТ отмечалась у 218 (15,9%), наличие одного вне абдоминального повреждения – у 630 (46,1%), по два – у 372 (27,2%), по три – у 127 (9,3%), по четыре – у 41 (3%), более четырёх – у 5 (0,4%) пострадавших.
Выводы:
1. Закрытая абдоминальная травма составляет 14-60,2% сочетанных повреждений и сопровождается высокой летальностью.
2. Основными причинами развития осложнений при ЗАТ являются величина кровопотери, длительность времени от момента травмы до момента доставки в клинику и наличие сочетанных повреждений.
3. Наиболее часто встречающимися осложнениями при ЗАТ являются посттравматический панкреатит, повреждения слизистой оболочки гастроинтестинального тракта и нозокомиальная пневмония.
4. Основными мероприятиями в отделении политравмы, направленными на профилактику и борьбу с осложнениями, являются применение разработанной методики комбинированного вегетативного блока, использование новых фармакологических препаратов с более усовершенствованными свойствами в инфузионно-трансфузионной терапии, а также борьба с полипрагмазией.

Литература
1. Антонюк М.Г. Епідеміологія закритої торакоабдомінальної травми // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. – 2002. – Т. 3, №4. – С. 23-26.
2. Зайцев В.Т., Алексеенко В.Е., Белый И.С. Неотложная хирургия брюшной полости. - Київ, «Здоров’я». – 1989. – 270 с.
Бойко В.В., Костиков Ю.П., Доценко Д.Г., Доценко Е.Г. Профилактика острого панкреатита при вынужденной спленэктомии. Политравма. Неотложная медицинская помощь. Сборник статей ХГКБСНМП им. проф А.И. Мещанинова. Х.: Основа. – 2003. – С. 321-323.