Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Сочетанная кранио-абдоминальная травма (клиническая эпидемиология и хирургическая тактика)
Написав И.З. Яковцов, Ю.П. Костиков, В.Г. Полторацкий, С.В. Рынденко, А.Л. Чернов, В.П. Бондаренко; г. Харьков   

По данным ВОЗ, травмы занимают первое место в структуре причин смертности среди населения до 40 лет. Несмотря на то, что пострадавшие с политравмой составляют 8–10% всех поступающих на стационарное лечение, на них приходится до 70% летальных исходов от травм

 [3]. Смертность от несчастных случаев и травм постоянно растет, в среднем на 1% ежегодно [1].
Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) является наиболее часто встречаемым видом сочетанных повреждений и отличается особой тяжестью клинических проявлений, высокой летальностью и частотой посттравматических осложнений, сложностью диагностики, как черепно-мозговой травмы, так и внечерепного компонента и сложностью лечения. По данным литературы, этот вид повреждений встречается у 70- 83,4% случаев среди всех видов сочетанных повреждений [2].
Задачей нашего исследования было изучить структуру, особенности клинической картины, тактику ведения больных с сочетанной кранио-абдоминальной травмой (СКАТ).
 Были проанализированы истории болезни пострадавших с СКАТ, находившихся на лечении в отделении политравмы Харьковской городской клинической больнице скорой и неотложной медицинской помощи в период с 1994 по 2002 гг. Кранио-абдоминальные повреждения в наших наблюдениях встречались в 238 случаях, что составило 7% всех случаев сочетанной черепно-мозговой травмы.
Анализ проводился по следующим показателям: степень тяжести черепно-мозговой и абдоминальной травмы, гендерные различия, причины, приведшие к кранио-абдоминальным повреждениям, наличие или отсутствие алкоголя в крови пострадавших, время, прошедшее от момента травмы до поступления больного в стационар, наличие переломов черепа и шока у больных с СКАТ.
По тяжести сочетаний больные распределились в группы в таком соотношении:
- лёгкая черепно-мозговая травма (ЧМТ) – лёгкая абдоминальная травма – 27,7%;
- лёгкая ЧМТ – тяжёлая абдоминальная травма – 45,4%;
- тяжёлая ЧМТ – лёгкая абдоминальная травма – 6,7%;
- тяжёлая ЧМТ – тяжёлая абдоминальная травма – 20,2%.
Лёгкими повреждениями органов брюшной полости в соответствие со шкалой степени тяжести повреждений ISS мы считали: ссадины, ушиб передней брюшной стенки; ушиб или поверхностный разрыв серозы желудка, брыжейки, мочевого пузыря; небольшой ушиб или разрыв капсулы, не требующий коррекции (1ст) селезёнки, печени, почки; ушиб двенадцатиперстной или толстой кишки.
К легкой ЧМТ были отнесены – сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени.
Тяжёлыми повреждениями органов брюшной полости мы считали: разрыв серозы двенадцатиперстной, тонкой или толстой кишки; внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря, уретры, жёлчного пузыря; разрывы паренхиматозных органов (селезёнки, печени, почки, поджелудочной железы); забрюшинные гематомы; разрывы полых органов; разрывы брыжейки с нарушением кровоснабжения органов.
К тяжелой ЧМТ были отнесены ушиб головного мозга средней и тяжелой степени и сдавление головного мозга.
Мужчин с СКАТ травмой было в четыре раза больше женщин – 80,3% и 19,8% соответственно.
В алкогольном опьянении находились 21% пострадавших этой группы.
Насильственная травма привела к кранио-абдоминальным повреждениям в 42% случаев, дорожно-транспортные происшествия – в 36,1% случаев, из которых в 70,9% случаев пострадавшие были пешеходами; в 12,6% случаев травма получена в результате падения с высоты.
В первый час после травмы за помощью обратилось 36,1% пострадавших, в первые три часа – ещё 24,4%; в течение шести часов – 9,2%, двенадцати – 6,2%. Обращает на себя внимание высокий процент обратившихся за помощью к исходу суток или позже после травмы – 23,5% и 7,6% соответственно, что можно объяснить завуалированной клинической картиной повреждения органов брюшной полости на фоне ЧМТ.
Лица молодого и среднего возраста (20-50 лет) составляют 61% всех пострадавших этой группы.
У больных в группах с лёгкой ЧМТ сотрясение головного мозга было в 91,4% случаев, ушиб головного мозга лёгкой степени – в 8,6% случаев. В группах с тяжёлой кранио-абдоминальной травмой ушиб головного мозга средней степени встречался в 43,7% случаев, ушиб головного мозга тяжёлой степени был у 32,8% больных, сочетание ушиба и сдавления головного мозга встречалось у 17% пострадавших, сдавление головного мозга отмечено у 6,5% пациентов.
Переломы черепа были выявлены у 37,5% больных с тяжёлой СКАТ травмой, из которых переломы свода или основания черепа были выявлены у одинакового количества пострадавших - по 20,8% случаев. Одновременно переломы свода и основания черепа - у 58,4% больных. Вдавленные переломы были обнаружены у 6,3% из них.
Шок при поступлении был у 14,6% больных в группе с тяжёлой черепно-мозговой и тяжёлой абдоминальной травмами. В 41,6% случаев были выявлены разрывы паренхиматозных органов (печень, селезёнка).
Хирургическая коррекция была произведена 60,4% пострадавшим по поводу травмы органов брюшной полости и у 31,3% больных с ЧМТ, причем у 86,7% из них коррекция производилась симультанно.
У 39,6% больных в группе с тяжелой сочетанной СКАТ был выявлен ушиб почки, у 27,1% - разрыв селезенки, у 20,8% - разрывы печени, у 10,4% - разрыв кишечника. У одного больного был выявлен разрыв почки и еще у одного – разрыв мочевого пузыря.
Особенностями клинического течения СКАТ являются: завуалированность клинической картины повреждения органов брюшной полости и внутрибрюшного кровотечения – симптомы повреждения органов брюшной полости могут отсутствовать или быть стёртыми. У больных с нарушенным сознанием и гемодинамическими нарушениями трудно установить причину гемодинамических расстройств: связаны они с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением или носят центральный характер вследствие нарастающего отёка мозга или дислокационных проявлений, связанных с черепно-мозговой травмой.
В связи с этим при малейшем подозрении на травму органов брюшной полости больного следует подвергнуть детальному, целенаправленному обследованию, включая инструментальные методы и лапароцентез. Как только диагноз станет ясен, следует приступить к патогенетическому (в том числе и хирургическому) лечению. При имеющемся внутрибрюшном кровотечении, разрыве полого органа приоритет оперативного вмешательства остается за хирургом. При быстром нарастании симптомов сдавления мозга, при наличии кровотечения из органов живота операции могут быть произведены симультанно двумя бригадами: хирургами и нейрохирургами.

Литература
1. Анкин Л.Н. Опыт работы клиники Unfallchinirgie.Ортоп. травм. и протез. 1995. №3. с.70-71.
2. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. – М.: «Медицина», 2000. – 568с.
3. Полищук Н.Е., Педаченко Г.А., Полищук Л.Л. Алкогольная интоксикация в клинике неотложной нейрохирургии и неврологии. Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины. Киев. 2000. 204с.