Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Использование ЦОГ-2 селективных ингибиторов (мелоксикам) в комплексной терапии острого периода черепно-мозговой травмы
Написав А.Ю. Павленко, А.Л. Чернов, В.Г. Полторацкий; г. Харьков   

На сегодняшний день вопрос о целесообразности применения кортикостероидов у пострадавших ЧМТ сохраняет свою актуальность, и по прежнему остается дискутабельным. Эффективность кортикостероидов при лечении травматического отека головного мозга не доказана, и тем не менее, по данным широкомасштабных исследований, проведенных Европейским Консорциумом по Повреждению Мозга их использование при ЧМТ составляет

 от 14 до 64%. Существенные различия в терапии отека головного мозга наглядно свидетельствует об отсутствии единого подхода к данной проблеме.
Использование кортикостероидов при отечном синдроме базируется на их мембраностабилизирующем и противовоспалительном эффектах. Последние реализуются путем ингибирования фосфолипазы А2 и угнетения синтеза эйкозиноидов. Однако наряду с противоотечным действием стероидной терапии присущи и негативные моменты. В первую очередь – это выраженное влияние на метаболические процессы в сторону гиперкатаболизма. Так как кортикостероиды увеличивают скорость глюконеогенеза в печени, снижают проницаемость клеточной мембраны для глюкозы и чувствительность к инсулину. Кроме того, глюкокортикостероиды тормозят потребление и окисление глюкозы во внепеченочных тканях. Результат их действия состоит в повышении уровня глюкозы в плазме (т.н. стероидный диабет). Гипергликемия сама по себе является повреждающим фактором при нейротравме, так как вызывает лактат-ацидоз мозговой ткани и внутриклеточную гипергидротацию. Потенцирование кортикостероидами катаболической фазы адаптивного ответа организма при ЧМТ замедляет процессы репарации саногенеза. Все это дополняется мощным иммунодепрессивным действием и снижением резистентности организма к инфекции. Следует также помнить о выраженном ульцерогенном эффекте (действии) кортикостероидов, который у больных с политравмой часто сопровождается развитием острого желудочно-кишечного кровотечения (ОЖКК).
Таким образом, рутинное применение кортикостероидов у больных с сочетанной ЧМТ не всегда является оправданным и может приводить к трагичным последствиям. Частично избежать негативных проявлений стероидной терапии у пострадавших с ЧМТ возможно применяя кортикостероиды коротким курсом, а также комбинируя последние с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Действие последних заключается в угнетении синтеза простагландинов медиаторами воспалительных реакций. Эффекты НПВП реализуются через ингибирование циклооксигеназы (простагландин-синтазы). Наряду с противовоспалительным действием НПВП присущи анальгезирующий и антипиретический эффекты, что суммируясь выражается в уменьшении и предотвращения дальнейшего развития тканевого отека. Дезагрегирующее влияние НПВП на тромбоциты особо актуально у пострадавших с высоким риском тромбоэмболических осложнений – сочетании ЧМТ с торакальной и (или) скелетной травмой.
Цель исследования состояла в изучении эффективности использования ЦОГ-2 селективных ингибиторов в комплексной терапии острого периода черепно-мозговой травмы и целесообразности их применения вместо кортикостероидных препаратов.
Материал и методы.
Исследование проводилось в отделения политравмы Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи.
С нашей точки зрения, наиболее оптимальным среди различных групп НПВП является представитель энолиевой кислоты – мелоксикам (Мовалис, фирма Boehringer Ingelheim, Германия). Причиной послужил универсальный механизм избирательной блокады ЦОГ-2, что значительно уменьшает побочные эффекты желудочного и почечного характера, связанные с блокадой ЦОГ-1. Мовалис выгодно отличается от других НПВП более выраженное анальгезирующее и противовоспалительное действие, высокая биодоступность, хорошая локальная и общая переносимость, сравнительно длительный период полувыведения препарата (до 20 часов), наличие инъекционных форм.
Для изучения возможности альтернативного использования ЦОГ-2 селективных ингибиторов вместо кортикостероидных препаратов была отобрана группа из 19 пострадавших (11 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 19 до 62 лет с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой от 3 до 12 баллов по шкале ком Глазго (ШКГ) без выраженных явлений полиорганной дисфункции. Пострадавшие с легкой изолированной нейротравмой (13-15 баллов ШКГ) были исключены из исследования в связи с отсутствием целесообразности назначения кортикостероидных препаратов. Контрольная группа составляла 14 человек с аналогичными повреждениями. Базовая терапия в обеих группах была идентичной.
В исследуемой группе ингибиторы ЦОГ-2 применялся в составе комплексной терапии с учетом степени тяжести ЧМТ по следующим схемам:
- ЧМТ средней степени тяжести (8-12 баллов ШКГ) – Мовалис однократно 1-3 сутки по 15 мг в/м, 4-8 сутки по 7,5 мг per os в таблетках;
- ЧМТ тяжелой степени тяжести (3-7 баллов ШКГ) – Мовалис однократно 1-7 сутки по 15 мг в/м, 8-14 сутки по 7,5 мг per os в таблетках;
В контрольной группе в составе комплексной терапии использовался дексазон, также с учетом степени тяжести ЧМТ:
- ЧМТ средней степени тяжести (8-12 баллов ШКГ) – 1-3 сутки дексазон (32 мг/сутки) по 8 мг  4 раза; 4-7 сутки (16 мг/сутки) по 4 мг  4 раза;
- ЧМТ тяжелой степени тяжести (3-7 баллов ШКГ) – 1 сутки: дексазон (до 48 мг/сутки) по 8 мг  6 раз; 2-3 сутки: дексазон (32 мг/сутки) по 8 мг  4 раза; затем в течение 5 суток (16 мг/сутки) по 4 мг  4 раза;
Результаты лечения в группах сопоставлялись на основании данных неврологического статуса и ЯМР-томографии головного мозга в динамике (7-8 сутки).
Результаты и их обсуждение.
Количественное распределение пострадавших на группы в соответствии тяжестью нейротравмы представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных на группы в соответствии с тяжестью ЧМТ

 Таб.1

Анализ клинической картины травматической болезни мозга у пострадавших в контрольной и исследуемой группах показал, что регресс неврологической симптоматики (очаговый статус, уровень нарушения сознания) примерно проходил в одинаковый временной промежуток. Различие составляло 0,2 суток у пострадавших со средней степенью тяжести ЧМТ (больше в исследуемой группе), и 0,6 суток у пострадавших с тяжелой ЧМТ (больше в контрольной группе). Данные ЯМР-томографии головного мозга в динамике до начала терапии (момент поступления) и через 7-8 суток соответствовали изменениям в неврологическом статусе и не имели принципиально значимых различий. Длительность пребывания больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в реанимационной палате в исследуемой группе составляла 5,1 суток, в контрольной 5,7 суток. В группе больных, где базовая терапия сочеталась с использованием Мелоксикам дополнительно отмечен выраженный анальгезирующий и антипиретический эффекты.
Полученные данные позволяют сделать предварительное заключение об отсутствии принципиального отличия результатов лечения обеих групп пострадавших с нейротравмой (3-12 баллов ШКГ) при использовании кортикостероидных препаратов или их замены Мелоксикамом и целесообразности применения ЦОГ-2 селективных ингибиторов в комплексном лечении пострадавших с изолированной и особенно сочетанной черепно-мозговой травмой, учитывая его минимальное влияние на основной обмен и иммунный статус организма при выраженном противовоспалительном и анальгезирующем воздействии.
Выводы.
Таким образом, представляется целесообразным применение селективного ингибитора ЦОГ-2 (Мелоксикам) в комплексном лечении пострадавших с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой , с учетом его минимального влияния на основной обмен и иммунный статус организма. Отсутствие достоверных различий результатов лечения пострадавших с нейротравмой в исследуемой и контрольной группах дает основание сократить применение кортикостероидных препаратов с их полной или частичной заменой на без ущерба для здоровья больных.