Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Лечебно-диагностическая тактика у больных с торакальной травмой при сочетанных повреждениях
Написав И.Л. Соханева, Ю.П. Костиков, Г.Р. Гильборг, А.Ю. Павленко, Д.В. Сафронов, М.Е. Водка; г. Харьков   

Высокий удельный вес, отсутствие общепринятого алгоритма диагностики и выбора тактики лечения, больных с повреждениями органов грудной клетки на фоне множественной и сочетанной травмы является актуальной проблемой современной неотложной хирургии. Решение проблемы оказания помощи больным с сочетанной травмой затрудняется высокой частотой послеоперационных осложнений, среди которых осложнения со стороны органов грудной клетки занимают ведущее место.

 По прежнему высокой остается общая летальность. По данным современных авторов она составляет 15–30%. Основной причиной смерти являются необратимый декомпенсированный травматический шок, респираторный дисстрес-синдром, острая сердечно-легочная недостаточность. На фоне сложившейся ситуации бесспорно актуальным является дальнейшее совершенствование методик диагностики, хирургической коррекции и консервативной терапии больных с торакальной травмой. По-прежнему открытыми остаются вопросы выбора показаний к торакотомии с учетом тяжести сочетанной травмы.
Материалы и методы.
Целью нашего исследования явилось обобщение опыта диагностики и выбора программы лечения 343 больных с тяжелой торакальной травмой на фоне политравмы (средний ISS равен 34,5), которые находились на лечении в отделении политравмы ХГКБСНМП в период с 2001 по 2004 год. У 205 пострадавших (59,8%) травма получена при дорожно-транспортном происшествии,118 человек (34,4%) пострадали в результате катотравмы, 20 пострадавших (5,8%) были избиты. Из них в состоянии алкогольного опьянения различной степени находилось 132 (38,5%) пострадавших. Большинство составили лица мужского пола 230 (67,1%). Возраст больных колебался от 15 до 78 лет, большинство составили лица трудоспособного возраста – 278 (84,1%) пострадавших. У всех больных торакальная травма сочеталась с повреждениями опорно-двигательного аппарата, черепно-мозговой травмой, повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Всем больным в приемном отделении, если позволяло общее состояние, производили полипозиционное рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиографическое исследование в 12 стандартных отведениях. При отсутствии повреждений опорно-двигательного аппарата производили рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости. Ургентное ультразвуковое исследование органов грудной клетки и брюшной полости выполнено у 38 (11,7%) больных.
Больные с явлениями травматического шока, нестабильной гемодинамикой обследовались в операционной на фоне проводимой интенсивной противошоковой терапии после катетеризации центральной вены.
При наличии явлений дыхательной недостаточности (тахикардия, цианоз, одышка), а также аускультативном ослаблении дыхания над поверхностью легких на фоне торакальной травмы, немедленно, до рентгенологического исследования 138 (40,2%) больных – производилась плевральная пункция (в 5-7 межреберье по заднеподмышечной линии). При получении крови или воздуха из плевральной полости, в ургентном порядке выполнялось дренирование плевральной полости по Бюлау с рентгенологическим контролем в послеоперационном периоде.
У 182 больных показания к дренированию плевральной полости выставлены по данным рентгенологического исследования (наличие свободного воздуха, жидкости в плевральных полостях). Небольшие объёмы крови и воздуха в плевральной полости удавалось эвакуировать путем плевральной пункции.
Следует заметить, что наличие переломов ребер в сочетании с подкожной эмфиземой грудной клетки является абсолютным показанием к дренированию плевральной полости по Бюлау, даже при отсутствии рентгенологических признаков гемопневмоторакса. У 110 (32,1%) пострадавших наблюдалось развитие пневмомедиастинума, что корригировалось выполнением передне-верхней медиастинотомии.
Показаниями к торакотомии у больных с сочетанной травмой были клинические признаки ранения сердца – 3 (0,8%) больных, профузное кровотечение по дренажу из плевральной полости (более 1500 мл одномоментно и (или) более 500 мл в час на фоне интенсивной терапии, реинфузии, инфузии препаратов крови 2 (0,5%) больных. Важнейшим этапом лечения больных с травматическим гемотораксом большого объема являлось проведение реинфузии крови (после стабилизации гепарином). Дальнейшая коррекция кислородной емкости крови проводилась фторсодержащими препаратами (перфторан), с учетом гемических показателей.
В послеоперационном периоде особое внимание уделяли клиническому и рентгенологическому наблюдению за состоянием поврежденного легкого, стремились к раннему (до 4-х суток) удалению дренажа с последующим рентгенологическим контролем.
Большое значение в реабилитации больных с торакальной травмой в раннем послеоперационном периоде отдавали борьбе с инфекционными осложнениями, с первых суток начинали антибактериальную, противовоспалительную терапию, физиотерапевтическое лечение (ингаляции, электрофорез растворов антибиотиков). При необходимости тяжелым больным производились санационные трахеобронхоскопии.
Важным считали своевременное выявление и интенсивную коррекцию нехирургических осложнений торакальной травмы (ушиб легких и сердца). Ушиб сердца различной степени тяжести выявлен у 109 (31,8%) больных. Всем больным интенсивная терапия проводилась под постоянным ЭКГ мониторингом совместно с кардиологом. Терапия закрытой травмы сердца (сотрясение, ушиб) базировалась на применении препаратов антиаритмического (лидокаин, кордарон, атенолол) и кардиотонического действия (дофамин, добутрекс).
Практически у всех больных с тяжелой торакальной травмой выявлен ушиб легкого различной степени тяжести, однако только у 120 (35,1%) больных клиника ушиба легкого проявилась при поступлении, у остальных данная патология проявила себя в раннем послеоперационном периоде. Всем больным терапевтическая коррекция ушиба легкого производилась в независимости от первичных рентгенологических и клинических данных. Высокоэффективным методом терапии закрытой торакальной травмы, осложненной контузией легких, оказалась разработанная нами продленная ретроплевральная блокада по методике клиники. Выполнялась катетеризация ретроплеврального пространства на стороне повреждения с учетом количества сломанных ребер и проекции зоны легочной контузии на грудную клетку. После введения в субплевральное пространство расчетной дозы анестетика длительного действия (бупивакаина гидрохлорид 0,25% – 20-30 мл), производился электрофорез грудной клетки в зоне контузии постоянным током с учетом полярности анестетика, что позволяло добиться адекватной анальгезии и предотвратить развитие вторичных альтеративных изменений в легких.
Общая летальность у больных с тяжелой торакальной травмой на фоне политравмы составила 13,9%, что существенно ниже летальности в данной группе больных по данным литературы (более 25%). Основной причиной смерти явился необратимый декомпенсированный травматический шок, несовместимые с жизнью повреждения, тяжелое течение травматической болезни в послеоперационном периоде.
Выводы:
- вышеприведенная тактика позволила существенно снизить летальность у больных с сочетанной торакальной травмой.
- перспектива совершенствования оказания помощи торакальным больным видится во внедрении в повседневную практику диагностических и лечебных видеоторакоскопий.