Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Лечебная тактика при ранениях сердца и перикарда
Написав В.И. Перцов, О.Ю. Моряк, Н.С. Якушева, С.А. Пантилов, А.В. Тучинский, Я.Р. Себало; г. Запорожье   

Ранения сердца являются одной из актуальных проблем неотложной хирургии. В последние годы отмечена тенденция к росту преступности, увеличению тяжелого травматизма и частоты огнестрельных ранений из боевого оружия. Пострадавшие – преимущественно молодого возраста, что свидетельствует о высокой социально-экономической значимости этой проблемы

 [1, 2].
Летальность при ранениях сердца продолжает оставаться высокой, составляя 8,3-40%, а по данным некоторых авторов достигает до 90% [3, 4].
Правильная хирургическая тактика и техника выполнения оперативного вмешательства при ранениях сердца во многом предопределяют не только выживание больного в операционной, но и влияют на течение послеоперационного периода и развития целого ряда осложнений, которые приводят к неудовлетворительным результатам. Для улучшения результатов лечения необходима преемственность и выработка тактики оказания помощи пострадавшим с участием врача скорой помощи, хирурга, анестезиолога, реаниматолога и кардиолога [5].
Цель исследования: изучение результатов хирургического лечения больных при ранениях сердца и перикарда.
Материал и методы исследования.
В отделении торакальной хирургии за период 1999 -2003 г. оперированы 90 пострадавших с ранениями сердца и перикарда.
 Мужчин было 85, женщин – 5. Возраст больных колебался от 16 до 72 лет. Среди пострадавших преимущество (62,5%) составили пациенты молодого и среднего возраста. Алкогольное опьянение зафиксировано у 80% случаев.
По характеру поражения у 54 больных имелись резаные, у 30 - колото-резаные, у 6 – огнестрельные раны.
Диагностика ранения сердца и перикарда основывалась на классической триаде признаков: локализация раны в проекции сердца, признаки наружного и внутреннего кровотечения, симптомы тампонады сердца и гиповолемического шока [6].
Результаты и их обсуждение
Среди оперированных ранения сердца диагностированы у 68, а перикарда – у 22 пострадавших. Изолированные повреждения выявлены – у 48%, сочетанные повреждения сердца и легких – у 30%, а сердца и органов брюшной полости – у 22% случаев. Локализация ран сердца представлена в табл. 1.

Таблица 1

Таб.1

Данные, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что наиболее часто повреждался левый желудочек – у 28 больных (31,1%), реже правый желудочек у 22 больных (24,4%).
Большинство больных поступало в крайне тяжелом состоянии. Шок II-III ст. отмечен у 47,8% случаев.
У всех больных был гемоторакс II-III ст., тампонада сердца – у 40 и кровотечение из сосудов – у 18 оперированных.
Тампонада сердца, возникала при проникающих ранениях в камеры сердца, вследствие нагнетания крови в полость перикарда при сердечных сокращениях. Для клинической картины характерно набухание шейных вен, высокое центральное венозное давление, низкое артериальное давление, глухость и ослабление сердечных тонов, рентгенологические признаки расширения границ сердца и средостения.
Большинство больных оперировано без дополнительного обследования. Выполнение операции и восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) выполняли одновременно. После устранения тампонады сердца и остановки кровотечения показатели гемодинамики стабилизировали путем реинфузии крови либо трансфузии одногруппной крови, введения растворов декстранов.
Технические аспекты. Из оперативных доступов наиболее часто использовалась левосторонняя переднебоковая торакотомия.
На рану сердца, по всей толщине миокарда, накладывали П-образные швы. При накладывании швов учитывали локализацию коронарных артерий. После ушивания раны сердца восстанавливалась целостность перикарда, учитывая топографию диафрагмального нерва. Накладывались редкие швы с оставлением «окошка» в области передне-нижнего синуса для оттока экссудата. В двух случаях произведено легирование диагональной артерии и в одном, левой коронарной артерии.
При сочетанном повреждении сердца и легких, а также органов брюшной полости применялась общепринятая хирургическая тактика оказания помощи.
Летальность составила 16,7% (15 больных), из них в операционном отделении умерло –7 и в первые сутки в отделении реанимации – 8 оперированных.
У 53 (59%) больных после перикардиотомии развился посттравматический перикардит. Основными проявлениями, которого были боли в области сердца, ослабление тонов сердца, шум трения перикарда вдоль левого края грудины, тахикардия. На ЭКГ - снижение вольтажа, синусовая тахикардия, подъем сегмента Т во всех отведениях.
Все травмированные в раннем послеоперационном периоде нуждались в наблюдении и лечении кардиолога. После проведенного курса лечения, уже через 1-2 недели сегмент Т приближался к изолинии, зубец Т становился двухфазным или отрицательным. К этому же сроку становились звучнее тоны сердца, уменьшались боли, шум трения перикарда.
У больных с ранением сердца в зависимости от характера, глубины, и локализации поражения, отмечались изменения на ЭКГ. Практически у всех оперированных выявлена синусовая тахикардия, снижение вольтажа зубцов. При поражении предсердий регистрированы: суправентрикулярная экстрасистолия, предсердный ритм, миграция водителя ритма по предсердиям, снижение вольтажа зубца Р.
При поражении желудочков сердца на ЭКГ возникали изменения в виде ишемии, повреждения, некроза. Через 1-2 недели сегмент Т снижался к изолинии, формировался отрицательный зубец Т.
В послеоперационном периоде при травматическом перикардите назначались антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты. При ранении мышцы сердца в комплекс лечения включались: нитраты, бета-адреноблокаторы, метаболические средства, антиоксиданты, витаминотерапия. При сопутствующей пневмонии добавлялись бронхолитики, отхаркивающие средства.
При благоприятном течении послеоперационного периода, после снятия швов, больные были выписаны из отделения торакальной хирургии для реабилитации в кардиологических диспансерах и санаториях.
Только благодаря согласованности действий на всех этапах оказания помощи пострадавшим удалось достичь положительных результатов у 83,3% случаев.
Выводы:
Результаты лечения зависят от согласованности действий между анестезиологом, хирургом, реаниматологом и кардиологом.
Правильно выбранная тактика лечения позволяет у 83,3 % случаев достичь положительных результатов и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Литература
1. Замятин П.Н., Голобородько Н.К., Бойко В.В., Булага В.В. Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке. – Харьков «КОНСУМ».-2003.- 155 С.
2. Современные аспекты лечения огнестрельного ранения груди // Клиническая хирургия.-2000.-№10.- С.17-21.
3. Бисенков Т.Н., Тынянкин Н.А., Хан Ака Саид, Саид Расул. Лечение проникающих ранений сердца // Вестник хирургии.- 1989.-№8. - С. 68-71.
4. Seipelt RG, Vazguez-Jimenez Jf, Messmer BJ. Missiles in the heart causing coronary artery disease 44 years after injury// Ann. Thorac. Surg.-2000.-70(3): 976-80.
5. Баешко А.А., Крючок А.Г., Корсах С.И. Лечение ранений сердца.-Хирургия. -2000.-№ 11.- С. 4-7.
6. Кутушев Ф.Х., Королев М.П., Сагатинов Р.С. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда // Вестник хирургии 1995. — том 154,№1.- С. 72-74.