Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Осенняя луна
Сосну рисует тушью
На синих небесах.

Совершенствование общих принципов интенсивного лечения пострадавших с сочетанными и множественными травмами на догоспитальном этапе
Написав Н.И. Оболенцев, Н.П. Довбий, Т.Н. Паршина; г. Харьков   

Оказание помощи пострадавшим с сочетанными и множественными тяжелыми травмами требует соблюдения определенных принципов с учетом последних достижений современной хирургии, анестезиологии и реанимации. Эти принципы должны быть

пригодны для любой критической патологии (кровотечения, тяжелой ЧМТ, ожогов, тяжелых оперативных вмешательств и др.)

Лечение политравмы должно носить активный характер, начиная с догоспитального этапа и представлять по своему содержанию вид специализированной помощи, основанный на современных хирургических и реанимационных принципах.

Активное лечение необходимо начинать в предельно ранние сроки. Опыт работы скорой помощи г. Харькова свидетельствует о том, что своевременно начатое лечение существенно сокращает число смертельных исходов, как от непосредственных осложнений политравмы, так и осложнений в постшоковом периоде. Интенсивная терапия при политравме носит комплексный характер и направлена на стабилизацию основных функций организма.

Кроме совершенствования организационных вопросов догоспитальной службы скорой медицинской помощи, администрация ХКБСНП в тесном содружестве с кафедрой медицины неотложных состояний и анестезиологии ХГМУ более 20 лет работают над подготовкой врачей и фельдшеров специализированных бригад скорой медицинской помощи.

Ими в совершенстве освоены основные принципы лечебной и организационной работы на догоспитальном этапе (оксигенотерапия, ЭКГ-диагностика, электрокардиостимуляция, методики венозных доступов, интубация трахеи, сердечно-легочно-мозговая реанимация с учетом рекомендаций ВОЗ, инфузионная и лекарственная терапия и др.).

Подготовка специалистов носит постоянный характер. Ежемесячно на кафедре проводятся конференции по важным вопросам: полиорганной недостаточности, ОДН, ОППН, астматических состояний, коррекции водно-электролитного обмена и др. Используется компьютерный программ-контроль при изучении данных тем. На «Днях специалиста» проводятся разборы тяжелых больных, особое внимание уделяется тактике и оказанию помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями.

Постоянная работа по повышению квалификации врачей анестезиолого-реаниматологов и фельдшеров сказалась на качестве догоспитального интенсивного лечения.

Проведенный анализ 160 выездных карт пострадавших с сочетанной травмой и более 100 историй болезни свидетельствует о значительном улучшении результатов работы догоспитальной службы скорой помощи в целом (табл. 1).

Как видно из таблицы, на догоспитальном этапе всем больным оказывались экстренные лечебные мероприятия с учетом тяжести состояния пострадавших. Сроки госпитализации в профильные отделения представлены без учета места происшествия, его удаленности от госпитальной базы и количества пострадавших:

- до 30 минут  –  35 %

- до 45 минут  –  6,2 %

- до 60 минут  –  17,4 %

- свыше 1 часа  –  41,4 %

Сроки госпитализации свыше 1 часа связаны с большим количеством пострадавших и необходимостью оказания помощи на месте происшествия.

Современный объем первой врачебной помощи при политравме на месте происшествия включал: экстренный гомеостаз, восполнение ОЦК с учетом индекса Алговера.

После уточнения степени кровопотери определялся примерный объем инфузионной терапии. Примерные объемы инфузионной терапии, рекомендуемые для применения на догоспитальном этапе:

-  шок I степени – 400-600 мл

-  шок ІІ степени –            500-800 мл

-  шок ІІІ степени –           1000-1500 мл

-  шок IV степени –           1200-2000 мл

Табл. 1

Частота (в%) использования лечебных мероприятий на догоспитальном этапе у больных с политравмой за период 1998-99 гг.

Табл.1


При внутривенном струйном введении таких объемов солевых и коллоидных растворов (реополиглюкина, 5% глюкозы, физиологического раствора) устранялась критическая гиповолемия.

В некоторых случаях для лечения возникшего ацидоза применялся 4 % раствор натрия бикарбоната из расчета 1,5 мл/кг массы тела„.

На ранних стадиях лечения использовались кортикостероиды, в дозах до 3г в сутки, по гидрокортизону. Они увеличивают силу сердечных сокращений, нормализуют тонус микрососудов, улучшают перфузию тканей, повышают запас энергии.

Современный объем медицинской помощи на месте происшествия включал в себя в полном объеме восстановление и непрерывное поддержание проходимости дыхательных путей - санацию ротоносоглотки. Введение воздуховодов предупреждало аспирацию содержимого желудка в бронхи. Оксигенотерапия с применением вспомогательной или искусственной вентиляции легких, интубацией трахеи с ИВЛ, обеспечивала адекватный газообмен.

Кроме этого, по показаниям проводилась остановка кровотечения, наложение асептических повязок, транспортная противошоковая иммобилизация конечностей, комплекс реанимационных мероприятий.

При тяжелых множественных сочетанных травмах, сопровождающихся шоком на догоспитальном этапе использовался метод сбалансированной анестезии на фоне инфузионной терапии: седуксен в/в медленно до 20 мг/кг, реланиум (диазепам) 0,5 % – 2 мл, калипсол 2 мг/кг (кетамин 0,5 % 2-3 мл), промедол 2 % по 1-2 мл, морфин 1 % по 1-2 мл, фентанил 0,005 % – 1-2 мл, дроперидол 2,5 мг на 20 кг массы тела (7,5 мг на 60 кг массы тела), закись азота 1:1 или 1:2 (4,4 л), ГОМК 40-50 мг/кг.

При подозрении на закрытые повреждения живота, черепа и головного мозга наркотические аналгетики не вводились.

В случаях, когда врач не мог исключить сопутствующую травму органов брюшной полости, применялись ненаркотические аналгетики: анальгин 50% 2-4 мл или баралгин до 5 мл, антигистаминные препараты не менее 1-2 мл. Обоснованно использовались новокаиновые блокады, закись азота.

Из ненаркотических аналгетиков рекомендуется применять относительно новый аналгетик – трамал. При внутривенном введении препарата в дозе 50-100 мг хороший обезболивающий эффект обеспечивается на 3-4 часа. Трамал не угнетает внешнего дыхания, не влияет на состояние гемодинамики.

Среди противошоковых средств и методов догоспитального обезболивания внедряется новая группа препаратов, которые характеризуются хорошим обезболивающим и седативным эффектом, не угнетают дыхание и обладают стабилизирующим влиянием на гемодинамику. Так при назначении нубаина в дозе 0,05-0,3 мг/кг для взрослых его болеутоляющий эффект соответствует 10 мг морфина.

Большое внимание при оказании помощи уделяется обеспечению функционально-выгодного положения больного при повреждениях:

-  головы (коматозное состояние) – придавалось положение Фовлера с наклоном головного конца туловища на 150 вверх, с поворотом головы на левый бок;

-  груди – полусидя;

-  живота – горизонтальное на спине;

-  таза, позвоночника – на щите.

При оказании помощи специализированными бригадами в 100% случаев при транспортировке продолжалось начатое на месте происшествия лечение.

Врачами специализированных бригад отработаны схемы лечения и алгоритм действий при оказании экстренной помощи. Так на догоспитальном этапе необходимо при оказании реанимационной помощи уточнить характер и масштабы повреждений, определить допустимый объем помощи не только на месте происшествия, но и в пути следования, так как фактор времени имеет огромное значение. При ранениях и травмах часто встречаются тяжелые анатомические нарушения, устранить которые можно только хирургическим путем.

Алгоритм действия врачей специализированных бригад скорой помощи должен быть предельно ясным и четким:

-  провести срочный осмотр пострадавших;

-  устранить расстройства дыхания и кровообращения;

-  решить очередность проведения экстренных медицинских мероприятий;

-  в первую очередь оказать помощь пострадавшим, нуждающимся в восстановлении проходимости дыхательных путей;

-  провести интубацию трахеи и ИВЛ у больных с тяжелой ЧМТ (находящихся в бессознательном состоянии, коме);

-  обеспечить адекватное обезболивание;

-  по показаниям начать легочно-сердечно-мозговую реанимацию;

-  при необходимости восстановить ритм сердца путем проведения дефибрилляции.

Внутривенное капельное введение растворов адреналина, допамина, мезатона возможно только при восполнении ОЦК.

При сочетанной ЧМТ показано введение гипертонического раствора хлорида натрия 7,6 % или в смеси 1:1 с декстранами (Трещинский А.И. с соавт. 1995г.). Объем инфузии составляет 4-5 мл/кг массы тела. В комплексном интенсивном лечении методика позволяет поддерживать на оптимальном уровне системную и церебральную гемодинамику.

Для разрешения кризиса микроциркуляции у больных, находящихся в критическом состоянии, когда явно прослеживается повышение периферического сопротивления, гиперволемия малого круга кровообращения, артериальная гипертензия, бронхоспастический синдром в общепринятой интенсивной терапии следует использовать малые дозы препаратов нитроглицеринового ряда.

В ряде случаев показано использование пневмокостюма. Смысл устройства состоит в том, чтобы с помощью внешней компрессии помочь организму мобилизировать депонирование крови с периферии в центральные сосуды и тем самым улучшить перфузию сердца, головного мозга, других органов, т. е. осуществить искусственную централизацию кровообращения.