Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Домик в уединенье.
Луна... Хризантемы... Впридачу к ним
Клочок небольшого поля.

Особенности интенсивной терапии пострадавших с политравмой на догоспитальном этапе
Написав Ю.Г. Михайлик, О.Ю. Красовский; г. Луганск   

В структуре травматизма мирного времени количество множественных и сочетанных повреждений (политравма) достигает 12-15% от всех травм и тенденция к их увеличению сохраняется.
Под политравмой подразумеваются

тяжелые полиорганные и полисистемные повреждения, при которых развиваются синдром взаимного отягощения и синдром полиорганной недостаточности (ПОН).
Общеизвестно, что тяжелые (порой необратимые) механизмы нарушений витальных функций закладываются в первые мгновения критических состояний, одними из которых являются последствия политравмы, С позиций закона реаниматологии о «золотом часе» (по нашему мнению - «получасе», а порой и менее) уместно привести заключение выдающегося реаниматолога-практика А.П. Зильбера: «Тот, кто оказывает экстренную медицинскую помощь при критических состояниях первым - имеет решающее преимущество перед специалистами, продолжающими эту помощь. Этим преимуществом является – время!». При этом, видимо, подразумеваются служба скорой медицинской помощи (СМП) и другие спасатели догоспитального этапа.
Анализируя реальную эффективность экстренной медицинской помощи (ЭМП) при политравме на всех этапах, которые ее обеспечивают, следует сделать печальные выводы:
- попытка решать «новые» задачи обеспечения политравмы на современном уровне достижений медицинской практики на базе «старых» организационно-штатных структур – нереальна;
- адекватное поддержание витальных функций пострадавшего в остром периоде политравмы является непреложной истиной догоспитального этапа, к чему пока ни служба СМП, ни приемные отделения ЛПУ, ни другие медицинские спасатели не готовы из-за недостаточного медикаментозного и инструментального оснащения;
- отсутствие единой программы (алгоритма-протокола) оказания ЭМП при политравме не позволяет обеспечить ни объем, ни качество, ни преемственность в ведении этих пострадавших на всех этапах лечения;
- отсутствие специализированного центра политравмы (тем более при отсутствии больницы СМП в городе) существенно ухудшает прогноз лечения и реабилитации пострадавших с тяжелой травмой.
Многолетний опыт работы специализированных бригад Луганской ССМП позволяет вынести для обсуждения следующую концепцию оказания ЭМП при политравме.
При первичной медицинской сортировке пострадавших с травматическими повреждениями (особенно при чрезвычайных происшествиях с массовым количеством пострадавших) целесообразно придерживаться их группирования:
- первая группа – пострадавшие в терминальном состоянии,
- вторая группа – пострадавшие в тяжелом состоянии с нарушением витальных  функций и угрозой для жизни (шок Ш-IV ст.),
- третья группа – пострадавшие в тяжелом состоянии без нарушения витальных функций (шок I-П ст),
- четвертая группа – пострадавшие средней тяжести и легкими травмами в компенсированном состоянии (без шока),
- пятая группа – пострадавшие в состоянии алкогольного или наркотического опьянения без признаков шока.
Сложность диагностики политравмы ввиду ее полиморфной симптоматики обуславливает необходимость алгоритма диагностики и оказания ЭМП при тяжелой травме и непрерывного мониторинга основных функций организма пострадавших на догоспитальном этапе. При этом, особо важное практическое значение в объективизированной оценке тяжести повреждений имеют шкалы травм, которые давно используются в ургентной медицине за рубежом. Использование системы шкал травмы позволяет ускорить объективную сортировку пострадавших, выработать программу интенсивной терапии и анестезиолого-реанимационного обеспечения (ИТАР), принять решение о необходимости госпитализации в специализированные стационары.
Нами отработана и предлагается для использования в учреждениях догоспитального этапа модифицированная шкала оценки степени тяжести состояния пострадавших, внедренная в практику работы выездных бригад СМП Луганской и некоторых других областей Украины.
Мы предлагаем для обсуждения и внедрения в практику работы догоспитального этапа алгоритм (протокол) ЭМП при травмах.

Рис.1

Алгоритм экстренной медицинской помощи при травмах на догоспитальном этапе

Опыт работы службы СМП показал, что ЭМП при политравме необходимо начинать в предельно ранние сроки и в полном объеме – это позволяет снизить число смертельных исходов и осложнений у выживших пострадавших.
Предлагается следующая программа ИТАР политравмы.
1.  Сбалансированная анестезия: седуксен – 2 мг/кг массы тела в/в медленно или реланиум (диазепам) 0,5% раствор – 2 мл, калипсол – 2 мг/кг (или кетамин 0,5% – 2-3 мл), промедол 2% – 1-2 мл (или морфин 1% – 1-2 мл, или фентанил 0,005% – 1-2 мл), дроперидол 2,5 мг на 20 кг массы тела, закисно-кислородный наркоз 1:1 (см. противопоказания), оксибутират натрия – 40-50 мг/кг:
- преимущества имеют синтетические опиоидные анальгетики типа агонист-антагонисты: трамал – 50-100 мг в/в или нубаин – 0,05-0,3 мг/кг, или буторфанол (марадол, стадол) – 2 мг х 4 час в/м или 1 мг х 4 часа в/в, которые не вызывают депрессии дыхания.
2.  Иммобилизация переломов, оптимально-пневматическими шинами.
3.  Возмещение дефицита ОЦК:
- в условиях догоспитального этапа апробирована и показала хороший эффект малообъемная гемодилюция 7,5% раствором хлорида натрия – 4-5 мг/кг, предотвращающая возможность развития синдрома гипертрасфузии большими объемами гемокорректоров;
- при недостаточной эффективности метода производится инфузия стабилизированных кристаллоидов (ацесоль, трисоль и др.) совместно с коллоидными плазмопротекторами (реополиглюкин, реоглюман, желатиноль, среднемолекулярные декстраны) или препаратами гидроэтилкрахмала (рефортан, стабизол, инфукол);
- при I ст. шока (шоковый индекс не более 1,0) объем коллоидов и кристаллоидов составляет 500-1000 мл, соотношение 1:2; при П ст. шока (шоковый индекс не более 1,5) объем инфузии до 1500 мл, соотношение 2:1:1,5 (низкомолекулярных – 500 мл, среднемолекулярных – 300 мл, кристаллоидов – до 1000мл); при шоке Ш-IV ст. (шоковый индекс более 1,5) объем инфузии достигает 2000 мл и более, соотношение 2:1:2.
4.  Стероидные гормоны: 60-90 мг преднизолона или 8-12 мг дексазона в/в, можно повторять через 15 мин до суммарной дозы 1000 мг по преднизолону.
5.  При нестабильности гемодинамики (после устранения гиповолемии!) допмин 4-5 мг/кг. мин или неотон – 60 мг/кг в/в, последний особенно показан при появлении признаков ишемии миокарда и угрозе возникновения аритмий сердечной деятельности.
6.  Органопротекторы, оказывающие антистрессовое, антигистаминное действие, улучшающие микроциркуляцию и центральную гемодинамику: даларгин – 1-2 мг в/в или инстенон 2-4 мл в сочетании с актовегином 2 г (последние особенно показаны при тяжелой черепно-мозговой травме).
7.  Болюсное в/в введение контринсулярного гормона глюкагона – 1 мг, который оказывает мощный противошоковый эффект.
8.  Для уменьшения кризиса микроциркуляции, снижения общего периферического сопротивления, уменьшения гиперволемии малого круга кровообращения показаны малые дозы препаратов нитроглицеринового ряда.
9.  Госпитализация в специализированный стационар в зависимости от характера повреждений под защитой инфузии и адекватного анестезиологического обеспечения.
Особо важное значение в выполнении программы ИТАР и коррекции ЭМП при политравме имеет непрерывный мониторинг состояния витальных функций пострадавших как на месте происшествия, так и во время транспортировки в стационар. Мониторингу должны подлежать: контроль ЭКГ, ЧСС и ЧД, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия, капнография, температура тела, реоплетизмография. Данный мониторинг обеспечивают опечественные портативные вибрационно устойчивые мониторы ЮМ-300 и ЮМ-400 (фирма ЮТАС, г. Киев).
Выполнение вышеописанной программы ЭМП на догоспитальном этапе позволяет снизить летальность от политравмы, по нашим данным, с 70% до 45%.