Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Наша жизнь - росинка.
Пусть лишь капелька росы
Наша жизнь - и все же...

Обоснование стандартов оказания неотложной помощи при отравлении бледной поганкой
Написав В.П. Анищук, В.В. Жеребкин, В.И. Лысенко; г. Харьков   

Клиника отравления бледной поганкой характеризуется развитием так называемого фаллоидинового синдрома (гастроэнтерит с печеночно-почечной недостаточностью), который развивается после латентной фазы, длящейся

от 8 до 21 часа. Гастроэнтерит обычно начинается внезапно обильной рвотой. Тошнота присоединяется позже, в рвотных массах появляется примесь желчи. Неукротимая рвота может продолжаться 2 - 4 суток. Стул обильный, мекозный и безфекальный, часто с примесью крови, с частотой до 20 - 25 раз в сутки. Температура тела – в пределах нормальных значений. Желудочно-кишечный синдром в 70% случаев сопровождается изжогой, тенезмамн и коликообразными болями в животе. В тяжелых случаях этот синдром продолжается от 3 до 6 дней. Нарастает клиника клеточной и внеклеточной дегидратации: постоянная жажда и слабость, астения и адинамия, судорожные сокращения икроножных мышц, тахикардия и артериальная гипотония. При лабораторно-функпиональном исследовании выявляется трудно компенсируемый метаболический ацидоз, связанный с массивным разрушением цитоплазматических мембран гепатоцитов, блоком процессов окислительного фосфорилирования. Развивается выраженная гиповолемия и гемоконцентрация (гематокрит часто превышает 0,5-0,6). Наблюдаются тяжёлые электролитные нарушения – гипонатриемия и гипохлоремия (до 60% от нормы). Вследствие развития декомпенсированного ацидоза и выраженного цитолиза часто наблюдается гиперкалиемия.
Острая почечная недостаточность носит вторичный, функциональный характер. При недостаточной коррекции водно-электролитных расстройств наблюдается заметное снижение массы тела больного, появляются резкая сухость и складчатость кожи, снижение внутриглазного давления. Если в этот период пострадавший не умирает, то болезнь переходит в последнюю стадию пли фазу висцеральных поражений (соматогенная фаза). На ферментативном уровне первые признаки цитологического синдрома можно зарегистрировать на 1-2 день отравления. Они проявляются последовательным повышением активности AcAT и АлАТ. Субиктеричность склер обнаруживается при превышении концентрации билирубина 30 мг/л. Содержание билирубина в плазме крови редко превышает 80 мг/л и желтушность кожных покровов является непостоянным симптомом. Нарастают признаки эндотоксикоза, нарушения КЩС. Вследствие специфического нарушения выработки основных факторов коагуляции печенью развивается ДВС-синдром. В терминальной фазе отравления больные, как правило, находятся в глубокой коме – с выраженной одышкой и гипертермией, желтухой и диффузными проявлениями геморрагического диатеза, декомпенсированным кровообращением, олигоанурией.
Интенсивная терапия при острых отравлениях бледной поганкой должна включать следующие мероприятия.
Зондовое промывание желудка с аспирацией содержимого, энтеросорбция (активированного) уголь по 30 г. 4 раза в сутки, энтеросорб, энтеродез по 10 г 3 раза в сутки). При выраженных позывах к рвоте необходимо назначение больным метоклопрамида.
Для коррекции водно-электролитных нарушений (выраженная гемоконцентрация и гиповолемия, гипонатриемия) и КЩС (метаболический ацидоз) необходимо предусмотреть внутривенное введение физиологического раствора, электролитных смесей, 5-10% раствор глюкозы, реомакродекса, полиглюкина (под контролем клинических и лабораторных показателей). Общий объем вводимых инфузионных сред может при этом достигать 4-6 л. Поскольку основной токсический компонент при отравлениях с развитием фаллоидинового синдрома (аманитин) является водорастворимым ядом, в целях детоксикации на ранних этапах оказания помощи, возможно применение метода, форсированного диуреза. Учитывая динамику концентрации яда в крови (двугорбая кривая), его рекомендуется применять длительно – не только в первые сутки отравления, но и на 2-4 сутки. Основным условием применения форсированного диуреза является предварительная коррекция ОЦК. Форсированный диурез (3-5 мл/кг/час) достигается инфузией сбалансированных солевых растворов с фуросемидом и маннитолом (0,5 г/кг). Для стимуляции диуреза при уровне гематокрита 0,35 - 0,45 необходимо вводить салуретики (лазикс 0,6-1,8 мг/кг).
С целью нормализации кровообращения на уровне микроциркуляторного русла вводят реополиглюкин (400 мл) с дезагрегантами (трентзл 5,0 мл, курантил 2,0 мл) и прямыми антикоагулянтами (гепарин 60-80 ЕД/кг) под контролем коагулограммы. Прямые антикоагулянты необходимо применять только после коррекции ОЦК, устранения гемоконцентрации и создания умеренной гемодилюции.
При поражении кишечника для снижения бактериальной интоксикации проводят антибиотикотерапию (левомицетин по 0,5 г 4 раза, неомицин по 1,0 г 4 раза, панфурекс по 1 капсуле 4 раза, эрцефурил по 1 капсуле 4 раза, эрцефурил по 1 капсуле 4 раза per os).
Нарушение белкового обмена, гипопротеинемия и аминокислотный дисбаланс требует внутривенного введения белковых препаратов (альбумин, свежезамороженная плазма); аминокислотных смесей (левамин, альвезин и др ).
При выраженной гиперкоагуляции необходимо устранить гиповолемию и гемоконцентрацию. После этого, в случае необходимости, ввести гепарин 60-160 ЕД/кг (2-4/сут), трентал, перелить растворы с дезагрегантной активностью (реополиглюкин, гемодез). Больным с пипокоагуляционным синдромом внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция (10 - 20 мл), дицинон, свежую донорскую кровь (100 - 150 мл), фибриноген, свежезамороженную донорскою плазму.
Защитная печеночная терапия включает ежедневное введение витаминов группы В: В1 5% - 1,0 мл, В6 5% -1,0 мл, В12 - 200 мкг (2 раза в сутки), аскорбиновую кислоту (до 1000 мг/сут), эссенциале в/в 10 мл 2 раза или перорально 2 капсулы 3 раза в сутки. С целью регуляции липидного и углеводного обмена необходимо введение липоевой кислоты ('0,5% раствор 5,0-8,0 мл или по 2 капсулы 4 раза), легалона. Выраженными гепатопротекторными свойствами обладают раствор глюкозы при их внутривенном введении (10% - 5,0 мл/кг), раствор альбумина (5-10%).
В лечении отравлений бледной поганкой важную роль играет назначение глутаргина н силимарина. Глутаргин – соль аргинина и глутаминовой кислоты оказывает гепатопротекторное действие, обладая антиоксидантной, антигипоксической и мембраностабилизирующей активностью, позитивно влияет на процессы энергообеспечения в гепатоцитах. Препарат применяют у взрослых по 3 таблетки (0,75 г) 3 раза в день в течение 15 дней независимо от приема пищи или 50 -150 мл в/в 2 раза в сутки. При необходимости доза препарата и курс лечения могут быть увеличены до 20 дней. Высшая доза составляет 2 г- высшая суточная - 8 г.
Комплексный препарат силимарин содержит смесь алкалоидов расторопши пятнистой, основным действующим веществом среди которых является силибинин. Силимарин обладает гепатопротекторным и антитоксическим эффектом. Механизм его действия связан с подавлением перекисного окисления липидов, вследствие чего предотвращается повреждение клеточных мембран. В поврежденных гепатоцитах препарат стимулирует синтез белков и фосфолипидов, в результате чего происходит стабилизация клеточных мембран и уменьшается их проницаемость. В итоге применение силимарина ведет к предотвращению потери компонентов клетки, в том числе грансаминаз, что клинически проявляется уменьшением цитолитического синдрома. Кроме того, силпмарин препятствует проникновению в клетку некоторых гепатотоксических веществ, в частности ядов бледной поганки – фаллоидина н ?-аманитина.
В тяжелых случаях назначают по 140 мг 3 раза в сутки, в более легких, а также для поддерживающей терапии – по 70 мг 3 раза. Таблетки, драже и капсулы следует принимать не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Раствор для перорального применения предпочтительно назначать пожилым людям и детям: взрослым – по 1 мерной ложке 3-4 раза в день, детям по 1/'2 мерной ложки 3 раза в день. Раствор не содержит глюкозы, поэтому может применяться у больных сахарным диабетом. В зарубежных странах, в частности, в Германии, выпускается раствор силимарина для внутривенных инфузий, успешно используемый для лечения отравления бледной поганкой.
С целью коррекции гормональных нарушений применяют глюкокортикоиды (преднизолон 20-30 мг/кг/сут). Продолжительность гормонотерапии должна составлять не менее 7 сут.
С целью повышения антиоксидантной защиты и снижения активности перекисного окисления липидов необходимо введение антиоксидантов (токоферола ацетат 2,0 мл 4 раза в/в или 2 капсулы 4 раза перорально, витамин С до 1,0 г в/в). Проведение гипербарической оксигенации возможно лишь в периоде реконвалесценции.
Основой лечения и профилактики гепатопатии и нефропатии является комплексное применение методов консервативной терапии и активной хирургической детоксикации. Гемосорбция может проводиться лишь в ранние сроки с момента отравления – в первые сутки (токсикогенная фаза). При незначительно выраженных признаках гепатопатии показаниями к её проведению служат семейные случаи отравлений. В дальнейшем, при выраженной картине поражения печени, проводят ежедневные сеансы обменного плазмофереза с замещением плазмы не менее 1000 - 1500 мл. С успехом применяется методика гемодиализа, фильтрационные методы активной детоксикации (гемофильтрация, гемодиафильтрация). Основным показанием к проведению гемодиализа служит азотемия (креатинин выше 0,5 ммоль/л), гиперкалиемия (более 6 ммоль/л), гипергидратация. Из приве-денных выше методов наиболее эффективным является гемодиафильтрация. При этом, эффект диализа низкомолекулярных соединений усиливается их дополнительной фильтрацией через полупроницаемую мембрану гемофильтра, существенно возрастает элиминация молекул средней массы за счет их конвекционного переноса и снижается выраженность эндотоксикоза.
Важно подчеркнуть, что наилучший прогноз и результаты лечения больных с отравлениями бледной поганкой достигаются лишь при максимально раннем оказании помощи (начало интенсивной терапии и активной хирургической детоксикации в течение первых суток с момента отравления).