Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Энтеральная оксигенация в интенсивной терапии осложненного течения язвенной болезни
Написав С.И. Воротынцев, Д.Д. Бакучава; г. Запорожье   

Абдоминальная ишемия, всегда имеющая место при осложненном течении язвенной болезни, может усугубляться в ходе хирургического лечения.
Для коррекции указанного нарушения в послеоперационном периоде проводят интенсивную терапию

, которая в первую очередь обеспечивает достаточный транспорт кислорода ( DО2 ) органам спланхнической зоны. С этой целью широко используют инотропную поддержку, применяют растворы гидроксиэтилкрахмала и перфторана раннее энтеральное питание. Вместе с тем, известно о возможности улучшения кислородного баланса стенок желудка и кишечника посредством увеличения содержания кислорода в его просвете. Экспериментально и клинически показано, что перфузия кишечника оксигенированными глюкозо-солевыми и коллоидными растворами позволяет нормализовать рН кишечной стенки и восстановить ее структурную целостность. Однако, несмотря на это, применение энтеральной оксигенации (ЭО) в комплексе интенсивной терапии абдоминальной ишемии не является общепризнанным.
Целью нашей работы явилось определение эффективности метода ЭО у больных с осложненным течением язвенной болезни.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 28 больных с осложненной язвенной болезнью и 2 больных со стенозом привратника вследствие химического ожога желудка. Мужчин было 25 (83 %), женщин – 5 (17 %). Средний возраст обследования составил 53 ± 3,06 лет.
Характер осложнений был следующим: декомпенсированный стеноз привратника развился у 15 человек; послеоперационный анастомозит – у 5 пациентов; постваготомная гастроплегия – у 2 больных; желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – у 8 больных. В 3 случаях имело место сочетание стеноза и ЖКК. Операции проведены у 27 пациентов: органосохраняющие операции выполнены 11 больным, в том числе с селективной проксимальной ваготомией в 5 случаях и со стволовой ваготомией – в 2-х; резекция желудка произведена у 16 человек. В 1 случае была наложена подвесная еюностома, в 9 – проводилась назоеюнальная интубация кишечника. Двум больным с постваготомной гастроплегией и одному пациенту с язвой гастроэнтероанастомоза коррекция гастроинтестинальной недостаточности осуществлялась с помощью эндоскопической постановки зонда в тощую кишку.
Все больные получали стандартную терапию, которая включала: респираторную, волемическую, инотропную и сосудистую поддержку, адекватное послеоперационное обезболивание, рациональную антибактериальную химиотерапию, раннее энтеральное питание. Кроме этого, методом случайного отбора больные были разделены на: 1) пациентов, которым в комплексе интенсивной терапии проводилась ЭО (основная группа – 17 чел.); 2) больных, которым ЭО не проводилась (группа сравнения – 13 чел.). Режим поступления кислорода индивидуализировали по сатурации смешанной венозной крови для каждого больного в соответствии с формулами, определенными ранее. Скоростной поток в среднем составлял 100 – 200 см3/час. Продолжительность применения ЭО определялась купированием признаков гастроинтестинальной недостаточности, стойкой нормализацией венозной сатурации, и составляла в среднем 7,1 ± 0,62 сут.
Изменения клинического состояния больных, параметров центральной гемодинамики и кислородного режима определяли на этапах, соответствующих дням проведения ЭО. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета Statistica for Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Послеоперационный период характеризовался отсутствием отклонений от нормотензии и нормосистолии в обеих группах. Как видно из таблицы 1, использование ЭО приводило к постепенному уменьшению ОПСС, наступавшего в результате преимущественного уменьшения тонуса системы сбора крови. Это подтверждалось и изменением уровня ЦВД, которое к 7-му этапу уменьшалось более чем в 2 раза от исходного уровня (р<0,001).
В группе сравнения динамика величины ОПСС носила обратный характер, а ЦВД не претерпевало значимых изменений. Перераспределение сосудистого тонуса, вызываемое ЭО, обеспечивало прирост возврата венозной крови к сердцу и сопровождалось увеличением СИ. Так, на 7-е послеоперационные сутки его величина достигла значения 3,7 ± 0,24 л/мин в м2, достоверно отличаясь от изменений данного показателя в контрольной группе (р < 0,001). Одновременно возрастала инотропная способность миокарда, о чем свидетельствовало увеличение коэффициента кардиодинамики (ККД) в основной группе в среднем на 15,3 % от исходного значения. Показатель транскапилярного обмена (ПТО) в ходе ЭО снижался более прогрессивно, что являлось подтверждением стимулирующего влияния данного метода на механизмы реабсорбции свободной воды интерстициального пространства в сосудистое русло.
Транспорт кислорода (DО2), уменьшаясь к концу исследования в обеих группах, тем не менее был выше в основной, чем в контрольной (р < 0,001). Обменный компонент кислородного статуса (VO2) при использовании ЭО повышался к 5 – 7-м послеоперационным суткам, в то время, как этого не происходило у больных, которым проводилась стандартная интенсивная терапия (р < 0,05). Вышеуказанные изменения обусловили сбалансированность кислородного режима в основной группе, и его напряженность в группе сравнения.

Табл. 1.

Показатели центральной гемодинамики, кислородного режима и транскапиллярного обмена при осложненном течении язвенной болезни (М ± m).

Табл.1

' - р < 0,05, + - p < 0,01, * - р < 0,001 в сравнении с первым этапом,
#- р < 0,05, α - р < 0,01, β- р < 0,001 в сравнении с контролем.

Послеоперационное течение у больных с осложненной язвенной болезнью, получавших кислород энтерально, характеризовалось ранним восстановлением перистальтики кишечника, уменьшением количества стоков из желудка, возможностью перевода большинства больных на полное еюнальное питание уже к концу 2-х суток (р < 0,001) (рис. 1). В группе сравнения, разрешение гастроинтестинальной недостаточности в 55 % случаев наступало только через 72 часа после операции, а у 36% пациентов – продолжительность полного парентерального питания занимала более 3-х суток.

Рис.1

Рис.2

Рис. 1. Сроки разрешения гастроинтестинальной недостаточности у больных с осложненным течением язвенной болезни

Каких-либо послеоперационных осложнений, связанных с синдромом абдоминальной ишемии, летальных случаев не наблюдалось. Средняя продолжительность стационарного лечения больных, которым проводилась ЭО составила 19,3 ± 1,87 дней, отличаясь в меньшую сторону от величины данного показателя в группе сравнения в среднем на 6,1 ± 0,42 дней (р < 0,05).
ВЫВОДЫ
1. ЭО у больных с осложненным течением язвенной болезни способствует уменьшению степени венозной гипертензии, улучшает производительность сердечно-сосудистой системы и интенсивность транскапиллярного обмена, обеспечивает сбалансированность кислородного режима.
2. Включение ЭО в комплекс интенсивной послеоперационной терапии позволяет более эффективно корригировать проявления гастроинтестинальной недостаточности, что в конечном итоге приводит к сокращению сроков пребывания больных в стационаре и, возможно, затрат на их лечение.