Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

О синдроме гемобилии
Написав В.В. Бойко, Г.Д. Доценко, Ю.В. Авдосьев, Е.Г. Доценко; г. Харьков   

Одним из наиболее частых проявлений хирургической патологии пищеварительного тракта является кровотечение из верхних его отделов. Причинами, вызывающими желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК), могут быть язвенная болезнь, варикозное расширение вен кардиального отдела желудка и пищевода при циррозе печени и портальной гипертензии, синдром Меллори-Вейса, эррозивно-язвенный гастрит, опухоли и др. Все эти заболевания распространены, хорошо знакомы врачам и проблем в диагностике, лечебной тактике и методах лечения не представляют. Однако, существуют и другие, относительно редкие, причины ЖКК, с которыми врачи не так часто встречаются. К таким заболеваниям можно отнести синдром гемобилии, под которым подразумевают истечение крови из ветвей артерий и вен печени и поджелудочной железы в желчные протоки, а затем в пищеварительный тракт.
Гемобилия – клинический симптом, возникающий при различных заболеваниях, отмечающийся значительной вариабельностью по степени выраженности. Причинами гемобилии могут быть: травмы печени и поджелудочной железы, кисты и опухоли печени и желчных протоков, воспалительные заболевания, в том числе и абсцессы печени, желчно-каменная болезнь, холангит, геморрагический холецистит; ятрогенные повреждения печени после выполнения диагностических и лечебных манипуляций. В литературе данная патология освещена недостаточно, большинство авторов располагает единичными наблюдениями. Гемобилия встречается в 5-9% случаев всех ЖКК.
Мы располагаем опытом лечения 14 больных с гемобилией, находившихся на лечении в разное время в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины и ХГКБСНП (табл. 1). Мужчин было 11, женщин – 3, в возрасте от 18 до 58 лет. Все они подверглись хирургическому лечению.
При гемобилии в зависимости от выраженности и локализации источника кровотечения могут возникнуть следующие варианты:
1) кровь может свернуться в желчном пузыре, и тогда гемобилия может проявиться клиникой водянки желчного пузыря;
2) кровь может свернуться в желчных протоках, и тогда развивается клиника обтурационной желтухи;
3) кровь поступает по холедоху через большой дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку, вызывая клинику ЖКК.

Табл. 1

Табл.1

В первом и втором вариантах дооперационная диагностика чрезвычайно трудна, однако клинически очевидна патология желчевыводящих путей. Поэтому в дооперационном периоде и, особенно, в ходе операции крайне важны тщательное исследование и ревизия желчных протоков.
В третьем варианте может наблюдаться совсем иная картина. Присутствие у пациента симптомов ЖКК, в первую очередь, трактуется как осложнение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК), а вера в результаты фибро-гастродуоденоскопии (ФГДС) обычно не исключают, а подтверждают это предположение. Обнаруживаемый при эндоскопии сгусток крови на стенке ДПК принимается за остановившееся язвенное кровотечение, как это было отмечено в одном нашем наблюдении.
Больная Н., 50 лет, история болезни № 26851, поступила в хирургическое отделение ХГКБСМНП 08.12.1982 года в ургентном порядке с диагнозом: острое желудочно-кишечное кровотечение, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
При поступлении больная жаловалась на умеренную боль в эпигастрии, общую слабость, черный стул, рвоту «кофейной гущей». Заболела сутки назад, когда заметила черный стул и появились указанные жалобы. Раньше отмечала периодические боли в животе, связанные с приемом острой пищи, изжогу, горечь во рту. К врачам не обращалась и не лечилась. Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистой бледноваты. Пульс 80 в/минуту, АД 140/90 мм рт. ст. Пальпаторно определяется умеренная болезненность в эпигастрии.
ФГДС 13.12.1982. Пищевод не изменен. Слизистая желудка блестящая, складки несколько сглажены. Желудок пуст, однако вблизи привратника, который спазмирован и пройден с трудом, обнаружено три пленки гематина. В луковице ДПК, просвет которой на выходе деформирован, имеется множество эрозий диаметром 0,1-0,2 см, покрытых фибрином, без признаков воспаления вокруг. В нисходящей ветви ДПК – следы свежей крови с примесью дуоденального содержимого. При прохождении участка деформации удалось увидеть темного цвета сгустки крови по задней стенке, вблизи луковицы. Область предполагаемого язвенного процесса с кровотечением орошена 5% раствором ?-аминокапроновой кислоты. Заключение: язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный бульбит. Продолжающееся кровотечение.
Проводилась гемостатическая и противоязвенная терапия. Состояние больной стабилизировалось. Но с 20.12.1982 г. появились боли в правом подреберье, субиктеричность склер, повысился общий билирубин, которые прогрессивно нарастали. Проведенное УЗИ выявило большой камень в желчном пузыре. Был выставлен клинический диагноз: ЖКБ ІІІ стадии, острый холецистит, острая механическая желтуха. Язвенная болезнь ДПК, ОЖКК І ст. В комплекс лечения включена инфузионная, противовоспалительная терапия, гепатопротекторы. В связи с неэффективностью лечения и нарастающей желтухой 08.01.1983 г. больная оперирована.
Во время операции (Г.Д. Доценко) в области желчного пузыря выявлен плотный воспалительный инфильтрат. Острым путем инфильтрат разделен, выявлен флегмонозно измененный желчный пузырь. В просвете – занимающий всю полость конкремент. В области гармановского кармана обнаружены пролежень слизистой пузыря и эррозия пузырной артерии, из которой поступала пульсирующая струя крови. Выполнена холецистэктомия. Культя пузырного протока, гепатикохоледох на всем протяжении заполнен свернувшейся кровью. Сгусток извлечен, протоки промыты раствором фурациллина 1:5000 до появления светлой желчи. Холедох дренирован через культю пузырного протока. На контрольной холеграмме контраст свободно поступает в ДПК, тень протоков гомогенна. При ревизии желудка и ДПК патологии не выявлено. Послеоперационный диагноз: ЖКБ І ст., острый флегмонозный холецистит с пролежнем слизистой и аррозией пузырной артерии. Гемобилия ОЖКК І ст.
Как следует из приведенного наблюдения, диагностика гемобилии как в дооперационном периоде, так и во время операции представляет определенные трудности. Объясняется это, прежде всего, редкостью данной патологии и недостаточной осведомленностью широкого круга врачей. Использование эндоскопического метода исследования не исключает диагностических ошибок, особенно при отсутствии настороженности и нацеленности на поиск прямых признаков гемобилии, с которыми практические врачи недостаточно знакомы.
В нашем наблюдении кровяной сгусток в постбульбарной части ДПК был принят за язву с остановившимся кровотечением. Информация не совсем убедительная, поскольку тщательного исследования большого сосочка ДПК не проводилось, а оно могло бы выявить поступление крови из сосочка или наличие выступающего из него сгустка крови, что в обоих случаях явилось бы надежным аргументом в пользу гемобилии.
Еще в 1871 году описанная Quiucke H. триада гемобилии: желчная колика, ЖКК и желтуха, может появляться в различной последовательности. Поэтому, при обнаружении у больного мелены, болей в верхней части живота, да к тому же, данные фиброгастроскопии направляют врача по ложному пути – диагностируется язвенная болезнь ДПК, что может привести к ошибочной лечебной тактике, потере времени, утяжелению состояния больного.
В нашем наблюдении осмотр большого дуоденального сосочка и выполнение эндоскопической ретроградной холепанкреатографии могло бы помочь в выявлении истинной причины кровотечения.
Целенаправленный, тщательно собранный анамнез может выявить предшествующие кровотечению печеночную колику, эпизоды желтухи, неприятие жирной пищи, травму. Объективно могут выявляться симптомы заболевания, вызывающих гемобилию. И все же, решающими в дифференциальной диагностике гемобилии являются специальные методы исследования. Основной метод при ЖКК – ФГДС, с обязательным тщательным осмотром пищевода, желудка и ДПК, а при сомнении в язвенном генезе – осмотр большого дуоденального сосочка и выполнение ЭРХПГ. Кроме эндоскопии, с помощью которой удается определить истечение крови из большого дуоденального сосочка, некоторую диагностическую ценность представляет холеграфия. С ее помощью иногда выявляют блокирование желчного пузыря или крупного желчного протока излившейся кровью, камнем, опухолью, что при соответствующей клинической картине может служить косвенным признаком источника геморрагии.
В дооперационном периоде не следует пренебрегать УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы, а также компьютерной томографией, позволяющими исключить большую часть причин гемобилии. Таким образом, подытоживая сказанное, необходимо отметить, что во всех случаях ЖКК из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, после исключения источника кровотечения в пищеводе, желудке и ДПК, необходимо помнить об относительно редкой патологии, которой является гемобилия.