Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Осложнения при оперативной лапароскопии
Написав Н.И. Козуб, Л.О. Куцевляк, Н.В. Капустник, Н.В. Лоскутов, М.Н. Козуб; г. Харьков   

Оперативная лапароскопия, как и любой вид хирургического вмешательства, может сопровождаться непредвиденными осложнениями, представляющими угрозу для здоровья и жизни больного.

Последние делятся согласно классификации, принятой во Франции, на:
1. Потенциально летальные осложнения:
- анестезиологические, осложнения;
- газовая эмболия;
- ранение магистральных сосудов;
- перитонит вследствие ранения кишечника и мочевого тракта, нераспознанные во время операции;
- случаи неадекватного лапароскопического лечения рака гениталий, ставшие затем основной причиной смерти.
2. Большие нелетальные осложнения:
- эмфизема средостения;
- сердечные аритмии;
- повреждение ЖКТ и мочевого тракта;
- травмы сосудов, вызывающих значительное кровотечение.
3. Малые интраоперационные осложнения:
- перфорация органов иглой Вереша;
- эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки;
- незначительное кровотечение.
Летальность при лапароскопии колеблется в пределах 0,08-0,2 на 1000 вмешательств.
Около половины всех осложнений возникает на начальных этапах операции – введение иглы Вереша, первичной инсуфляции газа и параумбиликального введения тракара.
Особенно часто осложнения развиваются у больных, перенесших ранее лапаротомию. Так по данным Н.Брил и соавт. – спайки между сальником, кишечником и передней брюшной стенкой развиваются у 24% пациенток после чревосечения по Пфанненштилю, у 59% – после нижнесрединной лапаротомии, у 69% – после верхнесрединной лапаротомии. Повторные оперативные вмешательства приводят к развитию более выраженного спаечного процесса, которые выявляются у 93% больных.
Это обстоятельство привело к использованию у таких больных следующих методик: открытой лапароскопии, введению троакара под визуальным контролем, прямого введения троакара.
Газовая эмболия – редкое, 1 на 1000 операций, но тяжёлое осложнение. Чаще возникает при использовании для пневмоперитонеума N2О (наименее вероятно при использовании СО2), который быстро растворяется в крови. Возможны 2 механизма её возникновения: пункция иглой Вереша сосуда с последующим введением газа в кровеносное русло и ранение во время операции вены на фоне напряжённого пневмоперитонеума.
Чаще случаи газовой эмболии наблюдаются при использовании лазеров, наконечник которого охлаждается потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов.
Действие газовой эмболии зависит от объёма газового эмбола, скорости инфузии газа, свойства газа, газовой среды организма.
Диагноз газовой эмболии ставится на основании следующей клинической картины: внезапная гипотензия, цианоз, сердечная аритмия, развитие отёка лёгких, на ЭКГ – расширение комплекса QRS. Смерть может наступить внезапно от возникновения лёгочного сердца (введение в кровоток 25-30 мл СО2 на 1кг массы тела/минуту).
При подозрении на газовую эмболию необходима немедленная десуффляция газа, проведение ИВЛ чистым кислородом, создание положения Дюрайта (Тренденбурга на левом боку), пункция верхней полой вены с проведением катетера в правое предсердие и желудочек с аспирацией газа с кровью, применение аппарата искусственного кровообращения, в случае асистолии - массаж сердца с пункцией правых отделов сердца с целью удаления газа.
Повышенное внутрибрюшное давление приводит к компрессии нижней полой вены и ограничивает венозный возврат из нижних конечностей. Развивается стаз с гиперкоагуляцией, которая сохраняется через сутки после эндоскопии.
Факторы риска тромбоэмболических осложнении после лапароскопии: возраст пациенток более 60 лет, ожирение, злокачественные новообразования, тромбофлебит нижних конечностей, продолжительность лапароскопической операции более 2 часов.
Прямая компрессия предрасполагает к ишемическим осложнениям. При внутрибрюшном давлении 16 мм рт. ст. на 24% уменьшается кровоток в верхней брыжеечной артерии. Сдавление нижней полой вены с положением Фовлера приводит к депонированию крови, уменьшению сердечного выброса на 30% и снижению органного кровотока. Гиперкапния, связанная с адсорбцией СО2, приводит к спазму мезентериальных сосудов. В ответ на инсуфляцию СО2 повышается выброс вазопрессина. Сопутствующая сосудистая патология в виде атеросклероза увеличивает риск тромбозов.
Факторы риска развития ишемии: возраст пациенток более 60 лет, продолжительность операции более 2 часов, инсульт, инфаркт и другие заболевания, сосудистая патология в анамнезе, злокачественные опухоли, повышенная свёртываемость крови.
Необходимо проведение общепринятых мер профилактики тромбоэмболических и ишемических осложнений, особенно у больных из групп риска.
Частота повреждения магистральных сосудов составляет 0,9 на 1000 лапароскопий. При этом погибает от 10до 56% больных. К основным причинам развития повреждений следует отнести: неадекватный пневмоперитонеум, перпендикулярное или латеральное введение иглы Вереша и троакаров, чрезмерное повышение усилий при введении троакара, аномалии анатомического строения органов таза, неправильное положение пациентки на операционном столе.
Клинические проявления варьируют от пульсирующего фонтана крови в стилет троакара до массивного внутрибрюшного кровотечения с резким падением АД и клинической картиной шока.
Лечение сводится к немедленной нижнесрединной лапаротомии, прижатии кровоточащего сосуда, проведению противошоковых мероприятий и привлечению сосудистых хирургов для ушивания крупных магистральных сосудов.
Профилактика включает введение иглы Вереша и троакара под углом 45% к поверхности тела, плавным движением руки без резких толчков. При введении троакаров у астеничных женщин необходимо создавать пневмоперитонеум 20-25мл рт. ст. до введения первого троакара.
Интраоперационные осложнения, как правило, связаны с применением электрохирургического инструментария, поражением током низкой и высокой частоты.
НЧ поражения делятся на электротравмы и электроразряды. К электротравмам относят нарушение целостности тканей в виде ожогов - «знаков тока».
Электрический удар – возбуждение живых тканей проходящим через них током, приводит к судорожным сокращениям мышц. Прохождение НЧ-тока через тело пациента может вызвать стимуляцию мышц, а при прохождении его через сердце – фибриляцию сердца.
Ожог тканей – наиболее распространённый вид осложнений. Существует 4 вида их образования:
- ожог электродом тканей;
- ожог тканей электродом под напряжением в связи с забывчивостью хирурга отпустить педаль после окончания работы на органах;
- ожог в области расположения пассивного электрода;
- ожог как результат термического воздействия электрода на ткани после прекращения его активации.
Нагревание тканей до 45°С не вызывает серьёзного повреждения. При t - 45-70°С степень деструкции зависит от длительности воздействия, при t - 70-100°С наступает денатурация белка и гибель клеток, при 100°С - испаряется внутриклеточная жидкость, при t=200°С и выше клетки распадаются на неорганические вещества, наступает обугливание.
Тунелирование тока - перемещение его по наименьшему сопротивлению (сосуды, протоки, кишечник).
Причины поражения ВЧ-токами:
1) неисправность генератора;
2) демодуляция ВЧ-энергии при соприкосновении электрода хирурга с посторонним предметом (ранорасширителем, троакаром и др.). При этом искра между электрическими инструментами оказывает выпрямляющее действие на ВЧ-ток, что клинически проявляется сокращением мышц.
Повреждения внутренних органов в эндохирургии может произойти в двух зонах: зоне эндоскопического обзора и вне зоны эндоскопического обзора.
Повреждение вне зоны эндоскопического обзора могут развиться вследствие 3-х механизмов:
1) дефекта изоляции электрода;
2) емкостного пробоя электроэнергии;
3) прямого пробоя электроэнергии.
Дефект изоляции электрода, даже небольшого диаметра, может привести к 100% высвобождению ВЧ-энергии на прилежащие ткани через этот дефект. Наилучший способ проверки - просмотр инструментов перед операцией.
Внутрибрюшное возгорание при лапароскопических операциях является редким, но потенциально смертельным осложнением. Первый случай описан в 1933 году Февертом при использовании для создания пневмоперитонеума 100% кислорода. Описаны случаи возгорания при инсуффляции закиси азота, которую можно использовать только при диагностической лапароскопии.
Предлагаем следующие меры безопасности в эндохирургии:
1) использование одноразовых инструментов только один раз;
2) проводить осмотр инструментов на целостность изоляции перед операцией;
3) не применять электрохирургические инструменты с комбинированными троакарами;
4) использовать металлические фиксаторы для всех металлических инструментов и минимальные мощности ЭХГ;
5) избегать коагуляции при высоком напряжении;
6) не создавать открытой цепи под напряжением. Подавать напряжение только после контакта с тканями;
7) после применения охлаждать инструмент в поле зрения лапароскопа;
8) необходимо помнить о возможности ёмкостного пробоя;
9) по возможности использовать биполярную коагуляцию;
10) не применять монополярную электрохирургию на малых тканевых структурах (менее 1мм), т.к. при этом возникает опасность аномального движения тока;
11) проверять маркировку баллонов с газом;
Частота повреждения сосудов передней брюшной стенки колеблется в пределах 0,05-2,5%. Чаще это осложнение возникает при введении дополнительных троакаров и представляет особенную опасность при ранении a. еpigastrica inferior dextra et. sinistra
Основные причины ранения: неправильный выбор точки введения троакара, а также аномалии расположения сосудов, варикозное расширение сосудов.
Краевое ранение сосуда приводит к развитию гематомы передней брюшной стенки, либо проявляется внутренним кровотечением.
А.Н. Стрижаков и Хурд с соавт. рекомендуют точки для введения боковых троакаров, расположенные на 3 см вше лонного сочленения и 6-8 см латеральнее белой линии живота. При введении надлобкового троакара свободная от сосудов зона расположена не далее 4 см от средней линии. Более безопасными являются конические стилеты троакаров, а не 4-х гранные.
Профилактика осложнений включает извлечение тракаров под контролем зрения. Последний троакар извлекается до извлечения тубуса лапароскопа, а затем выводится лапароскоп, через который оценивается состояние всех слоев передней брюшной стенки и выявляется наличие кровоточащих сосудов. Состояние сосудов в области введения первого троакара можно также оценить через лапароскоп, введенный в левой или правой нижней части живота.
Частота повреждений органов ЖКТ от введения иглы Вереша и первого троакара составляет 0,27%. Кроме того, нарушение целостности полых органов может произойти при введении дополнительных троакаров, использовании монополярных коагуляторов, ножниц.
Коагуляционые некрозы кишечника возникают на 3-15 сутки. Смертность при ранении ЖКТ составляет 5%.
Чаще ранение происходит при наличии в брюшной полости спаечного процесса, развившегося в результате инфекционных заболеваний, лучевой терапии при онкологических заболеваниях, перенесенных операций на органах брюшной полости.
При выявлении повреждения кишки показаны немедленная лапаротомия с ушиванием стенки кишки в поперечном направлении 2-х рядным швом. Брюшную полость промывают и дренируют.
Возможно ушивание лапароскопическим доступом. В случае электрохирургического ожога стенки кишки пораженный участок иссекают в пределах здоровой ткани и ушивают.
Наиболее опасны нераспознанные повреждения кишечника, которые заканчиваются разлитым перитонитом на 3-4 сутки после операции.
Профилактика повреждений внутренних органов состоит в соблюдении правил введения иглы Вереша и первого троакара.
При возникновении затруднений при введении иглы Вереша или первого троакара следует перейти к открытой лапароскопии или вводить первый троакар под визуальным контролем. При подозрении на перфорацию полых органов первым троакаром необходимо ввести 10 мм троакар в одной из нижних боковых областей и осмотреть место введения первого троакара.
Ранение мочевого пузыря при введении иглы Вереша и троакаров обычно редки, но наблюдаются при его переполнении, а также при использовании электрохирургии и лазерной хирургии.
Более вероятны ранения мочевого пузыря при выполнении лапароскопической гистерэктомии.
Диагностика ранений мочевого пузыря во время лапароскопии возможна путем введения раствора индигокармина в мочевой пузырь и появления его в брюшной полости.
В послеоперационном периоде для ранений мочевого пузыря характерно: неадекватное количество мочи, поступление мочи по дренажам из брюшной полости, гематурия, инфильтрат, определяемый в зоне мочевого пузыря, признаки мочевого перитонита.
Таким больным показана цистография и экскреторная урография.
Точечные ранения мочевого пузыря проходят без последствий. При больших дефектах необходимо ушивание стенки мочевого пузыря. Для ушивания возможно использовать лапароскопический однорядный шов или переходить на лапаротомию с ушиванием мочевого пузыря. В послеоперационном периоде обязательна катетеризация мочевого пузыря в течение 7-10 дней.
Профилактика ранений мочевого пузыря включает катетеризацию катетером Фолея при предполагаемой длительности операции свыше 1 часа. В случае анатомических изменений органов малого таза необходимо ввести 200 мл физиологического раствора в мочевой пузырь во время лапароскопии для определения его границ. Кроме того, при проведении лапароскопичекой гистерэктомии не рекомендуется использовать монополярную коагуляцию в непосредственной близости от мочевого пузыря.
Наиболее частыми являются повреждения мочеточников при выполнении: гистерэктомии, оофорэктомии, пресакральной нейрэктомии, операциях при эндометриозе, ушивании культи влагалища.
Нераспознание во время операции повреждения мочеточников приводят к мочевому перитониту, который развивается спустя 48-72 часа.
Частота возникновения послеоперационных грыж после использования троакаров больших размеров (10 мм и более) варьирует от 0,23 до 3,1%. Обычное содержимое грыжи-сальник или кишка. Заболевание проявляется болевым синдромом и признаками кишечной непроходимости.
С целью профилактики послеоперационных грыж рекомендуется соблюдение следующих принципов:
1) удаление газа из брюшной полости до извлечения лапароскопа;
2) в момент извлечения релаксация должна быть полной;
3) все 10 мм и большие отверстия должны быть ушиты, особенно у тучных больных.
Инфекционные осложнения после эндоскопических операций включают: внутри- или забрюшинные абсцессы, гнойный тромбофлебит, перитонит, раневую инфекцию, инфекции мочевых путей и лёгочные осложнения. Профилактика инфекционных осложнений сводится к общепринятым в хирургии и гинекологии.