Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Сравнительная оценка структуры и тяжести интраоперационных и послеоперационных осложнений при открытой и лапароскопической холецистэктомии
Написав И.Л. Соханева, К.А. Губский, А.В. Козаченко; г. Харьков   

В последнее время в практику лечения пациентов с ЖКБ все шире внедряется лапароскопический способ оперативного лечения. Поскольку опыт выполнения лапароскопических холецистэктомий в нашей больнице небольшой и обобщить его для статистической оценки невозможно, мы решили проанализировать характер и структуру интра- и послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии по данным литературы (преимущественно отечественных и российских авторов, поскольку находимся в схожих условиях и структура больных с данной патологией характерна для нашего города и страны в целом).

Большинство авторов, касаясь осложнений лапароскопических холецистэктомий, отмечают, что, с появлением этого нового вида оперативных пособий, появились и особые, присущие только ему, осложнения. В первую очередь это различные повреждения, куда входят:
1. Троакарные ранения полых органов
2. Электротермические повреждения кишечной трубки
3. Повреждения паренхиматозных органов
4. Ранения диафрагмы
5. Ранения крупных сосудов
6. Ущемления крупных органов в троакарных проколах
7. Эмфизема клетчаточных пространств
8. Газовая эмболия.
Кроме описанных остаются и так называемые “традиционные” осложнения, кровотечения в брюшную полость, желчеистечение, повреждение внепеченочных желчных протоков. В качестве иллюстрации частоты и структуры подобных осложнений хотелось бы привести сводную статистику А. Е. Борисова по Санкт-Петербургу за период с 1997 по 1999 года у больных оперированных лапароскопическим способом. Было прооперированно 16873 больных. Зафиксировано 3,6% осложнений. Характер их представлен в следующей таблице (таблица 1).

Табл.1

Характер осложнений при лапароскопической холецистэктомии

Табл.1

Следует учесть, что из этих 17 тыс. больных менее 7% оперировано по поводу острого холецистита. Большинство авторов подчеркивают, что число повреждений выше при выполнении операций у больных с острым процессом. Так частота протоковых повреждений в ургентных ситуациях 0,69% против 0,45% в плановых. Это обусловлено целым рядом причин, в их числе нарушение воспалительным процессом анатомических соотношений, и тем, что воспаленные, отечные, а подчас и плотные ткани значительно затрудняют препаровку элементов печеночнодвенадцатиперстной связки и треугольника Кало. Меняется и электропроводность тканей, что повышает риск электротермических повреждений.
В нашей больнице в этот период операции по поводу острого холецистита производились только открытым способом. Обобщенные данные по послеоперационной летальности представлены в таблице 2.

Табл. 2

Табл.2

 

Следует подчеркнуть, что в структуре причин смерти интраоперационных осложнений не было, а значительную роль играла сопутствующая патология у больных пожилого и старческого возраста. Что же касается повреждений внепеченочных желчных путей, то за этот период зафиксировано 3 случая, что составило 0,41%. Все они были замечены и откоррегированны во время операции. Это далеко не всегда удается при выполнении лапароскопических операций.
Существует и еще одна опасность, о которой не следует забывать. Ревизия холедоха при лапароскопической холецистэктомии (при отсутствии соответствующего оборудования) затруднена. Соответственно возникает риск, при недостаточном дооперационном обследовании больных, “пропустить” холедохолитиаз или стриктуру холедоха, что не допустимо.
Учитывая вышеизложенное, думаем, что, несмотря на то, что лапароскопическая холецистэктомия признана “золотым стандартом” в лечении ЖКБ, выполнение ее, особенно на этапах освоения методики и с учетом отсутствия на данный момент в клинике соответствующего эндоскопического оборудования и инструментария должно производится по строгим показаниям у тщательно обследованных и отобранных больных, чтобы не дискредитировать методику. В таких условиях своевременно выполненная холецистэктомия открытым способом позволяет избежать ненужных осложнений. Со временем, по мере роста технического мастерства хирургов, и, возможно, с появлением соответствующего оборудования, считаем целесообразным расширить показания к данному методу операций за счет сужения относительных противопоказаний.