Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Сравнительный анализ лечения больных с осложненными формами острого холецистита «открытым» и лапароскопическим методами
Написав С.И. Макеев, Г.И. Гербенко, А.В. Кузнецов, О.Н. Песоцкий, В.Г. Грома, Е.М. Пономарева; г. Харьков   

Проблема лечения осложненных форм острого холецистита (ОХ) является актуальной и в настоящее время. В основном это связано с увеличением количества больных желчнокаменной болезнью. По данным ВОЗ, до 10-15% взрослого населения планеты страдает этой патологией.

В нашей стране по частоте заболеваемости ОХ стоит на втором месте после острого аппендицита. В хирургические стационары Украины в 2000 году поступило 31159 больных ОХ, из которых 13586 были оперированы. Как отмечают авторы [13], уменьшению послеоперационной летальности в 2000 г. на 0,19% по сравнению с 1999 г. способствовало применение лапароскопических вмешательств.
По данным литературы, в клиниках Западной Европы и США лапароскопическим способом оперируют до 97% больных желчнокаменной болезнью, в том числе и больных с острыми формами холецистита. Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) при ОХ сведены до минимума (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженная коагулопатия, рак желчного пузыря). Однако выбор метода оперативного лечения осложненных форм острого холецистита, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, остается дискутабельным. Некоторые авторы рекомендуют применять ЛХЭ при осложненных формах ОХ в клиниках, оснащенных оборудованием для эндоскопической коррекции патологии билиарной системы с обязательным дренированием подпеченочного пространства перчаточно-трубочным дренажем.
Целью исследования явилось изучение возможности применения ЛХЭ у больных с осложненными формами ОХ на основании сравнительной оценки результатов лечения открытым (традиционным) и лапароскопическим способами холецистэктомии.
В нашей клинике начато выполнение лапароскопических холецистэктомий, однако ввиду их небольшого количества мы приводим суммарные данные 9 публикаций, согласно которым в ведущих клиниках Киева, Харькова, Донецка, Одессы, Ивано-Франковска с 1996 г. по 2001 г. включительно произведено 3289 ЛХЭ у больных ОХ. Из общего числа, 1216 (33,9%) оперированы по поводу осложненных форм ОХ: 407 – холедохолетиаза с различной степенью выраженности острой механической желтухи, 659 – острого флегмонозного холецистита, 142 – острого гангренозного холецистита, 8 – подпеченочного абсцесса. Пребывание больных ОХ на стационарном лечении, оперированных лапароскопической техникой, составило в среднем 5,1±1,9 койко-дней.
Для сравнительной оценки результатов лечения лапароскопического и открытого способов холецистэктомии при осложненных формах ОХ, нами проанализированы истории болезней 38 пациентов, оперированных традиционным (открытым) методом по поводу острого гангренозного холецистита, за период с 1997 по 2000 г.г. в Харьковской городской больнице СНМП им. проф. А.И. Мещанинова. Все больные были доставлены врачами МСП: до 12 часов – 8 (21,0%), до 24 – 11 (28,9%) и 19 (49,9%) больных свыше 24 часов, в среднем через 70,5±4,3 часов. Причиной поздней госпитализации явилась поздняя обращаемость и самолечение. Общие сведения о распределении больных в зависимости от возраста и пола представлены в таблице 1.

Табл. 1

Распределение больных в зависимости от пола и возраста

Табл.1

При поступлении у всех пациентов отмечалась ярко выраженная клиника острого холецистита, а у 10 из них в правом подреберье определялся положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Количество лейкоцитов в клиническом анализе крови находилось в пределах от 9,4 до 18,6 тыс. на 109/л в среднем 11,6±0,2 тыс. на 109/л, количество палочкоядерных – от 4% до 20% на 109/л (в среднем 9,7% - 4,2% на 109/л).
У 10 пациентов визуально определялась желтуха, уровень билирубина крови колебался от 23,9 мкм/л до 123,1 мкм/л и в среднем составлял 39,93±9,92 мкм/л.
С момента госпитализации до оперативного лечения больные были обследованы по методике, принятой в клинике, а также им была проведена дезинтоксикационная инфузионно-капельная и симптоматическая терапии.
До 6 часов с момента госпитализации было прооперированно 2 (5,3%) пациента, до 24 часов – 7 (18,4%), свыше 24 часов – 29 (78,3%) больных.
Главной причиной позднего оперативного вмешательства был отказ от предложенного оперативного лечения.
Из общей группы оперированных больных у 36 была произведена холецистэктомия, наружное дренирование холедоха по Холстеду и дренирование брюшной полости; 2 – дополнительно проведена холедохотомия. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная целенаправленная терапия, а также ФТЛ.
При проведении оперативного лечения 38 больных, 9 (23,6%) из которых оперированы на фоне некупированной острой механической желтухи, местный перитонит был выявлен у 8(21,05%), диффузный перитонит – у 2(5,3%), гнойный холангит – 3(7,9%), подпеченочный абсцесс – 3, индуративный панкреатит – у 2 (5,3%) больных.
Для лучшего изучения осложнений острого гангренозного холецистита, выявленных во время проведения оперативного лечения, больные были разделены на две группы. К первой группе отнесены 9 пациентов, оперативное лечение которых проводилось на фоне некупированной острой механической желтухи, а остальные 29 (76,3%), оперативное лечение которых проводилось без признаков острой механической желтухи и составили ІІ группу.
Во время оперативного лечения в І группе у 3 был выявлен гнойный холангит, у 2 – индуративный панкреатит, у 2 – подпеченочный абсцесс, у 2 – местный перитонит и у 1 больного – диффузный перитонит.
Сравнительная оценка осложнений острого гангренозного холецистита І и ІІ групп, выявленных во время проведения оперативного лечения представлена в таблице 2.

Табл. 2

Сравнительная оценка ослонений острого гангренозного холецистита І и ІІ групп больных, вывленных во время оперативного лечения

Табл.2

Проведенный анализ позволяет сделать вывод, что у больных, оперированных по поводу острого гангренозного холецистита, более тяжелая патология имела место у пациентов, оперативное лечение которых проводилось на фоне некупированной острой механической желтухи.
Все больные, оперированные по поводу острого гангренозного холецистита, находились на стационарном лечении в среднем 21,4±1,1 койко-дней и были выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Больные І группы находились на стационарном лечении в среднем на 9,5±2,8 койко-дня больше, чем больные ІІ группы.
По данным авторов, нахождение больных в стационаре с осложненными формами ОХ, оперированных лапароскопическим способом, суммарно, в среднем составило 12,9±2,5 койко-дней; что на 8,5 койко-дней меньше, чем у анализированной нами группы больных, оперированных открытым (традиционным) способом. Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что лапароскопический способ лечения осложненных форм ОХ, имеет преимущество перед открытым способом холецистэктомии. Хотя, по данным ряда публикаций отмечено, что перед проведением ЛХЭ у больных с осложненными формами ОХ, следует придерживаться некоторых критериев УЗИ. При невозможности дифференцировки элементов гепатодуоденальной связки и стенки желчного пузыря в области его шейки следует отказаться от ЛХЭ и произвести открытую холецистэктомию.
Выводы:
1. Уменьшение дооперационного периода у пациентов, поступивших с выраженной клиникой ОХ на фоне острой механической желтухи, улучшит показатели лечения этой группы больных.
2. Для улучшения результатов лечения больных с осложненными формами ОХ необходимо применение новых технологий лечения этой патологии, а именно – оказание специализированной лапароскопической помощи.
3. Перед проведением ЛХЭ у больных с осложненными формами ОХ необходимо придерживаться критериев УЗИ-исследования билиарной системы; а в случае невозможности дифференцировки элементов гепатодуоденальной связки и стенки желчного пузыря в области его шейки производить открытую холецистэктомию.