Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Причины неудовлетворительных результатов лечения острого аппендицита
Написав Л.И. Гончаренко, Е.Г. Доценко; г. Харьков   

Статистические отчеты по экстренной хирургии свидетельствуют, что и в наши дни проблема лечение острого аппендицита не потеряла своей актуальности. Об этом свидетельствуют стабильные цифры летальности (0,1-0,3%), не имеющие тенденции к снижению, стабильные цифры осложнений острого аппендицита и послеоперационного периода.

Появление одних осложнений зависит от несвоевременного поступления в стационар и поздно предпринятого хирургического лечения, других – от особенностей хирургической тактики, третьих – от течения послеоперационного периода. И все же, жизнь пациента при осложненном аппендиците зависит от своевременного распознавания и адекватного проведения комплекса лечебных мероприятий.
Нами проанализированы 20 историй болезни умерших от острого аппендицита в ХГКБСНП с целью выяснения причин, оказывающих влияние на развитие осложнений и неблагоприятных исходов. Лиц старше 60 лет было 17. Все больные поступили в стационар позже 24 часов от начала заболевания, а 14 из них госпитализированы спустя 2-3 суток. Причинами были: поздняя обращаемость за медицинской помощью, самолечение, диагностические ошибки на догоспитальном этапе. Т.е., временной фактор сыграл решающую роль в развитии осложнений острого аппендицита и, прежде всего, перитонита у 17 больных. Сопоставляя диагнозы приемного отделения и операционные находки, следует отметить низкий процент дооперационной диагностики в отношении осложнений острого аппендицита. До операции перитонит был выявлен только у 7, операция обнаружила его у 17 пациентов. При анализе историй болезни выявлено множество неиспользованных диагностических возможностей как на догоспитальном, так и госпитальном этапах: функциональных, рентгенологических, эндоскопических, и лабораторных методов, УЗИ, пренебрежение ректальным осмотром.
При лечении различных осложнений острого аппендицита и, прежде всего, перитонита надлежащее место должен занимать подбор эффективного сочетания антибиотиков с обязательным включением препаратов, воздействующих на неклостридиальную анаэробную инфекцию; использование специальных способов введения лекарственных препаратов для проведения регионарной терапии (внутриаортальный, эндолимфогенный, путем катетеризации воротной вены через пупочную вену); применение современных методов детоксикации (гемо-, лимфо- и этеросорбции); включение иммунокоригирующей терапии (медикаментозной, внутрисосудистого лазерного облучения крови и наружной лазеротерапии); использование управляемой лапаростомии при лечении распространенного гнойного перитонита и проточного дренирования для профилактики и лечения нагноения лапаротомных ран и эвентрации.
Особое внимание у этой категории больных должно обращаться на профилактику и лечение полиорганной недостаточности, которая в большей степени осложняет течение острого аппендицита с разлитыми формами перитонита, но может встречаться при местных формах перитонита и при абсцедировании аппендикулярного инфильтрата.
Из непосредственных причин летальности при остром аппендиците первое место занимает перитонит и абсцессы брюшной полости, затем следует дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболические осложнения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Сопутствующая патология выявлена у 19 умерших, причем у некоторых из них было по 5 и более сопутствующих заболеваний.
Следовательно, у 95% больных поздно поступающих в стационар, течение основного заболевания сопровождается развитием тяжелых и грозных осложнений, что, наряду с наличием почти у всех пациентов сопутствующей патологии, затрудняет диагностику как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Неточный диагноз предопределяет тактические ошибки, когда в процессе операции приходится менять план в отношении операционного доступа и вида обезболивания, объема оперативного вмешательства.
Отмечаются недостатки и в ведении послеоперационного периода. Они касаются несвоевременной диагностики и даже невыявление грозных послеоперационных осложнений, таких как острое желудочно-кишечное кровотечение, тромбоз вен голени с тромбоэмболией легочной артерии, ателектаз легкого и плеврит, неиспользование в полном объеме профилактических и лечебных мероприятий.
Не во всех случаях проявлена настороженность врачей в плане возможного возникновения эрозивно-язвенного гастрита и острых язв в желудке с развитием острого желудочно-кишечного кровотечения у этого тяжелейшего контингента больных. У 3-х пациентов кровотечение оказалось профузным (у одного с развитием геморрагического шока) и послужило непосредственной причиной летального исхода. У одного из умерших острое желудочное кровотечение клинически не было диагностировано и явилось секционной находкой на аутопсии. Возникновение острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта с развитием кровотечения связывают с интоксикацией и нейрогуморальными нарушениями в организме, со сниженной общей и местной резистентностью слизистой желудка на почве интоксикации (7 пациентов).
Отсутствие настороженности и вследствие этого запоздалое применение существующих и доступных диагностических методов (эндоскопии, рентгенисследования и др.), приводит к несвоевременному выявлению послеоперационных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Практически в историях болезни отсутствуют указания о профилактике и лечении эрозивно-язвенных осложнений. Даже при выявлении кровотечения у этих больных местная гемостатическая терапия не применялась.
У больных с осложненными формами острого аппендицита должны проводиться профилактические мероприятия в отношении возможного развития тромбоэмболических осложнений. Деструктивные изменения в червеобразном отростке, операционная травма, преклонный возраст и сопутствующая сердечно-сосудистая патология, постельный режим резко увеличивают риск развития подобных осложнений. В анализируемых историях болезни отсутствуют сведения о состоянии венозной системы нижних конечностей; нерегулярно исследовалась коагулограмма, не соблюдались схемы применения антикоагулянтов, дезагрегантов. И как результат – у трех больных возникло смертельное осложнение – тромбоэмболия легочной артерии, причем у одного эта патология не была диагностирована.
В послеоперационном периоде довольно часто обнаруживаются осложнения со стороны дыхательной системы: пневмония – у 12, ателектаз легких – у 4-х, экссудативный плеврит – у 3-х, острая сердечно-легочная недостаточность – у 11. Синдром полиорганной недостаточности имел место у 8 пациентов.
Значительным недостатком ведения послеоперационного периода следует считать отсутствие рентгенологического контроля за органами грудной клетки или его нерегулярное проведение. В результате у двух пациентов при жизни не был диагностирован гидроторакс, а еще у одного он был выявлен лишь в день смерти. У четырех пациентов не были выявлены ателектазы легких.
По-видимому, нельзя обойти случай необоснованного, преждевременного перевода больных из реанимационного отделения в хирургическое без учета тяжести основной и сопутствующей патологии, имеющихся осложнений, возраста пациентов, характера перенесенной операции; когда больных спустя 1-3 суток вновь возвращали в отделение реанимации в тяжелейшем состоянии с уже не поддающейся коррекции дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночно-почечной недостаточностью. Подобные вопросы должны решаться своевременно хирургами и анестезиологами с учетом критической оценки прогноза развития послеоперационных осложнений.
Развивающиеся в послеоперационном периоде гнойно-септические осложнения брюшной полости (инфильтраты, абсцессы, пилефлебиты) могут стать причиной развития острой кишечной непроходимости, которая вынуждает прибегать к повторным оперативным вмешательствам (7 больных). Вскрытие абсцесса правой подвздошной области понадобилось у двух пациентов, ушивание эвентрации – у одного. Послеоперационные, гнойно-септические, осложнения потребовали выполнения повторных оперативных вмешательств: у 3-х пациентов – двух операций, у одного – трех. У четырех больных для лечения распространенного перитонита применялась лапаростомия.
Таким образом, в ведении послеоперационного периода отмечен ряд существенных упущений и недостатков, сыгравших определенную роль в прогрессировании возникших еще до операции осложнений острого аппендицита и в присоединении новых послеоперационных осложнений, которые и привели к летальному исходу. В возникновении осложнений наряду с диагностическими, лечебно-тактическими и техническими ошибками существенную роль играет настороженность врачей в плане прогнозирования возможных осложнений в послеоперационном периоде, неиспользование или запоздалое применение в полном объеме существующих и доступных современных методов диагностики (клинических, лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, УЗИ и КТ); недостаточная эффективность профилактических мероприятий.
Хирургическая концепция в оказании помощи больным с острым аппендицитом должна заключаться в максимально ранней госпитализации пациентов с подозрением на острый аппендицит и выполнении хирургического вмешательства в ближайшие часы после поступления в хирургический стационар с привлечением всех возможностей для профилактики и лечения в послеоперационном периоде.