Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Особливості виникнення післяопераційних кровоточивих стресових виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, їх лікування та профілактики
Написав В.В.Бойко, І.А. Тарабан, С.І. Макєєв, В.В. Макаров, О.Д. Бітчук; м. Харків   

Вивчення проблеми виникнення гострих стресових виразок шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих після оперативних втручань на органах черевної порожнини, свідчить про те, що це ускладнення в післяопераційному періоді розвивається у 38 - 60% хворих, при цьому, в 15 – 25% випадків ускладнюється кровотечею. Тому покращення ранньої діагностики, своєчасне використання засобів профілактики залишаються важливими задачами практичної медицини.

Мета дослідження. Визначити термін виникнення та комплекс засобів профілактики та лікування післяопераційних гострих виразок гастродуоденальної зони, ускладнених кровотечею.
Матеріали дослідження. Нами вивчено результати лікування 34 хворих, що знаходилися на лікуванні у 1997–2000рр. в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України, м.Харкова та міської клінічної лікарні швидкої невідкладної допомоги, в яких у післяопераційному періоді виникла кровотеча з гострих виразок та ерозій гастродуоденальної зони. Серед пацієнтів даної групи віком від 16 до 70 років чоловіків було 25, жінок – 9.
Результати дослідження та їх обговорення. Лікування усіх хворих в післяопераційному періоді починали згідно загальноприйнятих положень. Проте у них було діагностовано виникнення гострих виразок і ерозій шлунка та дванадцятипалої кишки у різний термін після операції.
Кровотеча з гострих ерозій та виразок виникла на 1-2 добу післяопераційного періоду у 12 хворих, у 15 пацієнтів – з 5 по 7 добу, у 7 хворих – з 10 по 12 добу післяопераційного періоду. Розподіл хворих за патологією та обсягом оперативних втручань наведено в таблиці 1.
При вивченні клінічних симптомів післяопераційної кровотечі з гострих виразок та ерозій гастродуоденальної зони нами виділені такі варіанти їх перебігу.
Швидкий однофазовий перебіг: спостерігався у 12 хворих – виникали “прямі” ознаки кровотечі (блювота з домішками крові та блювота типа “кавової гущини”, чорний стул) на 1-2 добу післяопераційного періоду, 6 хворих у той час знаходилися на апараті штучної вентиляції легень. У них переважали загальні гемодинамічні порушення, швидко виникав геморагічний шок, також відмічалися порушення механізмів, які забезпечували тимчасову компенсацію гіповолемії, що обумовлювало стійку артеріальну гіпотензію і розвиток декомпенсованого геморагічного шоку. 4 хворих даної групи померло на тлі масивної кровотечі.
Двохфазний перебіг відмічався у 15 хворих. Кровотеча виникала на 5-6 добу післяопераційного періоду. За 1-4 доби до виникнення кровотечі у спостережуваних даної групи з’являлися скарги - “провісники”. Визначалися декілька груп скарг - “провісниць” – стосовно серцево-судинної системи, психоневрологічної регуляції організму, травного тракту. До скарг -“провісників” належали: болі в області серця, нелокалізовані болі по всьому животу, сонливість, ейфорія, спрага. У більшій кількості вони залишалися при виникненні кровотечі, доповнюючи прямі симптоми, а в поодиноких випадках зникали за 1-2 доби до прояву кровотечі. Одночасно зі скаргами -“провісниками” в декількох випадках виникали ознаки кровотечі, тахікардія, втрата свідомості, блідість шкіряного покриву та інше.
У 7 хворих скарги –“провісники” зникали за 1-2 доби до прояву “прямих” ознак кровотечі, а в 8 хворих вони навпаки становили провідну роль серед скарг та не зникали при прояві “прямих” ознак кровотечі.
Кровотеча при такому варіанті клінічного перебігу була масивною, супроводжувалася значним погіршенням стану хворого, у 9 пацієнтів розвинувся геморагічний шок, стійка артеріальна гіпотензія, 5 хворих померли. Троє хворих були прооперовані з приводу кровотечі в післяопераційному періоді, без ускладнень.
Однофазовий варіант кровотечі відмічався у 7 хворих в пізньому післяопераційному періоді (на 10-12 добу). Для нього було характерно поєднання “прямих” та “непрямих” ознак кровотечі при відсутності скарг -“провісниць”. Відмічалася крововтрата І-ІІ ступеня важкості. Кровотечу у всіх спостережуваних даної групи вдалося зупинити консервативними засобами.

Табл.1

Розподіл хворих за патологією та обсягом оперативних втручань

Табл.1

Проведена нами спроба систематизувати клінічні прояви кровотечі з гострих виразок та ерозій гастродуоденальної зони після оперативних втручань підкреслює, що гострі стресові виразково – ерозивні ушкодження, які виникають в післяопераційному періоді, є поліетіологічною патологією зі складним багатофакторним патогенезом.
Якщо при виникненні гострих виразок гастродуоденальної зони в ранньому післяопераційному періоді саме по собі оперативне втручання має роль стрес – фактора, то провідну роль у виникненні гострих виразок в пізньому післяопераційному періоді відіграє важкість основного та супутніх захворювань, їх ускладнення в післяопераційному періоді. В патогенезі виникнення гострих виразок у ранньому післяопераційному періоді, на тлі інших, провідне місце займає порушення співвідношення агресивних та захисних факторів слизової оболонки шлунка з переважною активацією кислотно – пептичного фактору. Виникнення гострих виразково – ерозивних ушкоджень в пізньому післяопераційному періоді спостерігалося у хворих з гнійно – запальними ускладненнями основного захворювання на тлі ендотоксикозу різних ступенів важкості. В патогенезі даної групи гострих ушкоджень гастродуоденальної зони значне місце займає ішемізація слизової оболонки з порушенням енергетичного обміну. Системний та тканинний ацидоз, що виникає на тлі ендотоксикозу важкого ступеня, обумовлює виникнення аутолітичних процесів, які ведуть до утворення гострих виразок у даному випадку.
Основними маркерами ендотоксикозу вважали тахікардію більш ніж 120 ударів за 1 хвилину, стійку гіпотензію, тахіпное – 28 за 1 хвилину, церебральні порушення: ейфорія, оглушення, кількість діурезу менше ніж 30мл за годину, стійкий парез кишечнику, лейкоцитарний індекс інтоксикації більш ніж 6, сечовина крові – більш ніж 16 ммоль/г, креатинін крові – більш ніж 180мкмоль/л, циркулюючі імунні комплекси – більш ніж 150 ум. од.
Вивчаючи засоби лікування, що використовувалися в післяопераційному періоді у хворих, у яких виникла кровотеча з гострих виразок та ерозій гастродуоденальної зони, відмічали відсутність використання інгібіторів протеолітичних ферментів, антиоксидантів та імуномодуляторів. У хворих, що були прооперовані з приводу шлунково-кишкових кровотеч, у післяопераційному періоді не у всіх використовувалися блокатори Н2-гістамінових рецепторів та інгібітори протонної помпи з першої доби післяопераційного періоду. Відмічалося у поодиноких випадках неадекватне знеболювання у післяопераційному періоді. Серед хворих, які були оперовані не з приводу виразкової хвороби в 5 випадках відмічалися “шлункові скарги”(печія, болі в епігастрії та інш.), але вони не були враховані при подальшому лікуванні.
Нами запропоновані наступні засоби профілактики та лікування гострих післяопераційних виразок: внутрішньом’язово необхідно вводити гастроцепін у дозі 20 мг за 30 хвилин до операції, а з першої доби післяопераційного періоду протягом трьох діб гастроцепін треба вводити по 10 мг через 12 годин. Інгібітори протеолітичних ферментів (контрикал - 30000 од за добу) протягом 5 діб, церукал по 2,0 три рази на добу , протягом 5 діб, на тлі адекватного використання антибактеріальних та знеболювальних засобів. Необхідне внутрішньошлункове введення 100 мл 40% розчину глюкози що доби. З другої доби після операційного періоду введення глюкози потрібно проводити протягом 5 діб. Доцільне введення препаратів що покращують мікроциркуляцію та антигіпоксанти, а при необхідності – проведення активної детоксикаційної терапія.
Таким чином, лікування та профілактика післяопераційних гострих стресових виразок шлунка та дванадцятипалої кишки повинне здійснюватися з урахуванням етіопатогенетичних факторів їх виникнення та перебігу.