Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Некоторые патогенетические механизмы острого панкреатита
Написав В.В. Бойко, Д.Г. Доценко; г. Харьков   

Острый панкреатит относится к частым и грозным ургентным заболеваниям органов брюшной полости. По данным А.Н. Лотова (2000) острый панкреатит в последние годы занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита. Повсеместно отмечается рост удельного веса больных с хирургическими заболеваниями поджелудочной железы.

Если в 1999 году в Украине было госпитализировано 4,61 на 10 тысяч населения, то в 2000 году уже 5,25 (А.А. Шалимов, М.П. Брусницына, 2001). В.А. Петухов (2000) отмечает, что за последние 3 года смертность от острого панкреатита и его осложнений в России увеличилась на 7%, а в Москве – на 27%. Все это указывает на важность и актуальность проблемы лечения острого панкреатита, своевременной диагностики, выбора рациональной тактики и оптимального метода лечения.
Патогенез острого панкреатита сложен, но исключительно важен для понимания происходящих в организме процессов, которые должны учитываться при диагностике, прогнозировании и, особенно, при выработке рациональной лечебной тактики и методов лечения.
Под влиянием этиологических факторов (алкогольный, алиментарный, желчнокаменная болезнь и еще около 140 других различных причин) происходит активация панкреатических ферментов. В силу своей агрессивности активные ферменты действуют местно, на интерстиций поджелудочной железы, поступают в окружающие ткани, полость брюшины, в печень, по лимфатической системе в циркулирующую кровь, вызывая генерализованное повреждение эндотелия сосудов, мембран клеток и форменных элементов крови. Ферментативная агрессия, таким образом, выполняет функцию триггерного механизма, запускающего процесс системного воспалительного ответа.
Воспалительный процесс – это цепь сложных взаимодействий множества клеток-эффекторов, регулируемых медиаторами. Медиаторное звено является ответственным за возникновение и поддержание тех или иных воспалительных явлений, в частности, повышенной сосудистой проницаемости, гемокоагуляции.
Расстройства микроциркуляции и гемокоагуляции являются главными в воспалении и остром панкреатите и возникают уже в первые минуты заболевания. В зависимости от силы повреждающего агента, состояние реактивности организма, морфологические проявления альтерации широко варьируют от небольших структурно-функциональных изменений ( при интерстициальном отеке) до полной деструкции и гибели ткани.
Все известные медиаторы воспаления разделяются на гуморальные, образующиеся в плазме крови и тканевой жидкости, а также клеточные. Гуморальные – это производные комплемента, кинины и факторы свертывающей системы, существующие до активации в виде предшественников. К клеточным медиаторам относятся вазоактивные амины, производные арахидоновой кислоты (эйкозаноиды), лизосомальные факторы, цитокины (монокины), лимфокины, активные метаболиты кислорода, нейропептиды. Среди клеточных медиаторов имеются как предсуществующие, депонированные в клетках в неактивном состоянии (вазоактивные амины, лизосомальные факторы и нейропептиды), так и вновь образующиеся, которые продуцируются клетками при стимуляции (эйкозаноиды, цитокины, лимфокины, активные метаболиты кислорода).
Активные компоненты комплемента высвобождают не только гистамин и гранулоциты, но и интерлейкин-1, простагландины, лейкотриены, фактор активирующий тромбоциты.
Вазоактивные пептиды-кинины, образуются из кининогенов (a2-глобулинов) под влиянием калликриинов в плазме и тканевой жидкости. Пусковым моментом этого процесса является активация при повреждении ткани фактора Хагемана (ХІІ фактор свертывания крови), превращающего прекалликриин в калликриин. Кинины опосредуют расширение артериол и повышают проницаемость венул, угнетают эмиграцию нейтрофилов, модулируют распределение макрофагов, стимулируют миграцию и митогенез Т-лимфоцитов и секрецию лимфокинов, усиливают также пролефирацию фибробластов и синтез колагена и таким образом участвуют в регенеративных процессах. Одним из наиболее значимых эффектов кининов является опосредование воспалительной боли. Кинины также вызывают или усиливают высвобождение гистамина из тучных клеток.
Активация фактора Хагемана запускает не только процесс кининообразования, но и свертывания крови и фибринолиза. Фактор ХІІ активирует плазминоген, превращая его в плазмин – основной действующий агент фибринолитической системы. Фибринолизу и образованию тромбов в сосудах отводится важная роль в патологических явлениях, как острого панкреатита, так и воспаления вообще.
Из клеточных медиаторов первостепенный практический интерес вызывают эйкозаноиды (простогландины, тромбоксаны, лейкотриены), поскольку, скорее всего, именно они являются центральным медиаторным звеном воспалительной реакции. В пользу этого свидетельствует их тесная связь с ключевым событием воспаления – лейкоцитарной инфильтрацией и мощным противовоспалительным эффектом ингибиторов их синтеза. Главную роль в продукции эйкозаноидов в очаге воспаления играют лейкоциты, особенно моноциты и макрофаги. Преобладающими эйкозаноидами в очаге воспаления почти всегда оказываются простагландины Е2, лейкотриены В4 и 5-гидроксиэйкозатетраеновая кислота (5-ГЭТЕ), в меньшей мере – тромбоксаны, простациклины. Простагландины не повышая сосудистой проницаемости являются сильными вазодилятаторами и, следовательно, усиливают экссудацию. Простагландины и лейкотриены участвуют также в генезе воспалительной боли.
Гистамин и серотонин – основные медиаторы первоначальных микроциркуляторных нарушений в очаге острого воспаления и немедленной фазы повышения проницаемости сосудов.
Главными источниками лизосомальных ферментов в очаге воспаления являются фагоциты-гранулоциты и моноциты-макрофаги. Фагоцитоз в патогенезе воспаления играет огромную роль. Однако фагоциты являются, прежде всего подвижными носителями медиаторов секретируемых внеклеточно. Высвобождение лизосомального содержимого осуществляется в ходе хемотаксической стимуляции, миграции, фагоцитоза, повреждения и гибели.
Повышение проницаемости сосудов под влиянием лизосомальных ферментов происходит за счет лизиса субэндотолиального матрикса, истончения и фрагментации эндотолиальных клеток и сопровождается геморрагией и тромбозом. Лизосомальные ферменты являются модуляторами лейкоцитарной инфильтрации.
Благодаря способности лизосомальных ферментов активировать системы комплемента, колликриин-кининовую, свертывания и фибринолиза, высвобождать цитокины и лимфокины, воспаление развивается и самоподдерживается в течении длительного времени.
Главным источником цитокинов при воспалении являются стимулированные моноциты и макрофаги. Однако они могут продуцироваться также нейтрофилами, лимфоцитами, эндотолиальными клетками при повреждении их мембран ферментами. Поступающие в печень эндотоксины взаимодействуют с купферовскими клетками. Печень реагирует на эндотоксемию посредством синтеза и секреции цитокинов. Избыточная их секреция приводит к увеличению количества гепатоцитов и развитию гепатомегалии. Наиболее изучены из цитокинов интерлейкин-1 и ФНО. Цитокины повышают сосудистую проницаемость, адгезию и эмиграцию лейкоцитов. Они могут способствовать тканевой деструкции. Наряду с провоспалительными свойствами цитокины участвуют в защите организма, стимулируя нейтрофилы и моноциты к поглощению и перевариванию микроорганизмов, усиливая фагоцитоз путем опсонизации патогенного агента. Действие цитокинов оказывает ряд метаболических эффектов, общих проявлений воспаления (лихорадки, анорексии, сонливости, изменения обмена веществ), стимуляцию гепатоцитов и усиление синтеза белков острой фазы.
К медиаторам относится ряд лимфокинов – эффекторов иммунной системы регулирующих воспалительную реакцию в целом, путем координации взаимодействия нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов. Воспаление – один из способов формирования иммунологической реакции организма.
Медиаторная роль активных метаболитов кислорода обусловлена их способностью вызывать перекисное окисление липидов, окисление белков, углеводов, повреждение нуклииновых кислот, а также в повышении бактерицидной способности фагоцитов и их медиаторной функции. Модуляторная роль может состоять как в усилении воспалительных явлений, так и в противовоспалительном эффекте за счет инактивации лизосомальных факторов. По отношению к сосудистой проницаемости медиаторы воспаления разделяются на прямодействующие на эндотолиальные клетки, вызывая их контракцию (гистамин, серотонин, С5а, С3а, лейкотриены, С4 и Д5) и нейтрофилзависимые, эффект которых опосредуется лейкоцитарными факторами и, отчасти, факторами, активирующими тромбоциты. Лейкоцитарные факторы, повреждающие сосудистую стенку, играют важную роль в патогенезе экссудата и определяют его белковый состав (альбумин-глобулин-фибриноген). Особенно большие изменения отмечаются со стороны системы крови, что отражает ее решающее значение в реализации воспалительной реакции. Помимо эмиграции лейкоцитов в очаг реакции со стороны кроветворной ткани и периферической крови отмечается ряд изменений: первоначальная лейкопения, вызванная феноменом краевого стояния лейкоцитов и эмиграцией; в костном мозге снижается количество зрелых и незрелых гранулоцитов, вследствие ускоренного выхода их в кровь с последующей активацией кроветворения.
Вид развивающегося лейкоцитоза зависит от этиологического фактора воспаления, течения процесса. Для острого банального воспаления характерен нейтрофильный и моноцитарный лейкоцитоз. Усиленное поступление лейкоцитов из кроветворной ткани обеспечивается рефлекторным ускорением кровотока в костном мозге. Активация кровотворения обусловлена усиленной выработкой стимулированными лейкоцитами гемопоэтических факторов – различных интерлейкинов, колониестимулирующих факторов. Лейкоцитоз обнаруживается в том случае, если количество поступающих из костного мозга в кровь лейкоцитов превышает число иммигрирующих в очаг воспаления.
Приведенные данные о закономерности и механизме развития системной воспалительной реакции организма значительно расширяют наши представления о патологических процессах, протекающих при остром панкреатите. Учет этих данных будет способствовать выработке рациональной лечебной тактики, комплекса профилактических и лечебных мероприятий.