Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Нарушителями правил дорожного движения не рождаются - ими умирают!

Оказание медицинской помощи пострадавшим с политравмой. (Вопросы организации)
Написав А.Е. Зайцев, Л.В. Гогайзель, Л.Ф. Костенко; г. Харьков   

Значительное ускорение темпов автомобилестроения обострило ряд проблем, связанных с дорожным движением и, в частности, с дорожным травматизмом. Этот вид травматизма имеет ряд клинических и патоморфологических особенностей и с каждым годом все больше характеризуется массовостью. При этом на первое место выступает

множественная травма.
Исследованиями установлено, что лечение пострадавших от политравм при «традиционной» организации меди­цинской помощи является малоэффективным. Какой же путь реше­ния этой задачи является наиболее рациональным? По нашему мнению, потери от автодорожного травматизма, особенно в крупных промышлен­ных центрах, можно значительно уменьшить за счет эффективной орга­низации и управления медицинской помощью пострадавшим.Эффективная организация медицинского обеспечения безопасного функционирования системы «автомобиль-человек-дорога» (А-Ч-Д) предполагает разработку научно обоснованных мероприятий борьбы с политравмой. При этом для исследования такой сложной комплексной проблемы как организация медицинской помощи пострадавшим и решения связанных с ней задач, целесообразно применять методы и средства, выходящие за рамки «традиционной» медицины, основанные на сочетании методов теории управления и теории массового обслуживания.Существующая децентрализованная система организации медицинс­кого обслуживания в ряде случаев не обеспечивает максимума оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой из-за недос­таточного обеспечения материальными средствами и профессиональным уровнем медицинского персонала. Отсутствие «управляющего органа» этим процессом, неодно­кратные отказы в помощи «случайных больниц», находящихся по пути транспортировки пострадавших, повторные перевозки травмированных, невозможность контроля за процессом доставки и лечения пострадавших значительно ухудшают оказание медицинской помощи больным и ставят проблему, кото­рой необходимо заниматься с позиции системного анализа.Так называемая «Система добольничной и больничной помощи пострадавшим» предполагает оказание медицинской помощи в:
- районе сельской местности;
- городе;
- области.

При этом должна существовать тесная связь в зави­симости от тяжести состояния пострадавших, необходимости в оказа­нии специализированной помощи, и для каждого этапа должны быть раз­работаны стандарты оказания помощи.
Теоретической основой организации системы медицинской помощи пострадавшим должна стать эффективная система управления (регулиро­вания) этим процессом. Конечной целью всякого регулирования с пози­ции системного анализа является получение определенного значения выходного параметра, результаты которого должны анализироваться и влиять на профилактику травматизма и процесс оказания помощи на добольничном и больничном этапах.В связи с этим организацию медицинской помощи пострадавшим с политравмами в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) необходимо рассматривать как замкнутую систему управления с обрат­ной связью, состоящую из двух систем: система контроля (объект-датчик-управляющий орган) и система регулирования (управляющий орган-исполнительный орган-объект). Если в системе осуществля­ется лишь одна из упомянутых функций, то такая система является разомкнутой и оптимизация управления невозможна.

 

Рис.1

Рис. 1. Схема функционирования системы «Автомобиль-Человек-Дорога»


Зачастую служба медицинской помощи пострадавшим построена по разомкнутой системе, в которой слабо выражена функция контроля процесса. Поэтому управляющий орган, не располагая необходимой информацией о состоянии пострадавших, лишен возможности коррек­тировать его в процессе лечения. Применительно к системе организации медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП управляе­мым объектом является человек, а датчиком – очевидцы ДТП, дежурные ГАИ и бригада скорой помощи (БСП). Управляющий орган (по на­шему мнению, специализированный центр по лечению травм – ЦЛТ) воспринимает «сигналы датчиков» и передает команду на исполни­тельный орган, который осуществляет управление процессом лечения.
При дорожно-транспортных авариях (рис. 1) существует функционирующая система «автомобиль (А) – человек (Ч) – дорога (Д)», при которой управляемый объект (Ч) подвергается воздействиям ДТП (ушибы, травмы), в результате чего изменяется состояние его здо­ровья (величина Х1,2,3),  при этом управляющий орган (ЦЛТ) с по­мощью датчика (Д) получает информацию о значении управляемой величины (Хп). Сравнивая ее с заданным значением (Хо – нормальное состояние здоровья), ЦЛТ формирует алгоритм управления (Ау) – объем и перечень необходимых манипуляций и возможных операций по лечению пострадавшего, передает команду на исполнительный орган (Ио), который производит управляющее воздействие (Ух), т. е. производит требуемый комплекс лечения с учетом постоянного управляющего воздействия (Уо), применяет специальные методы лечения.
Специализированный центр по лечению травм, в нашем случае – больница скорой помощи – является важным и замы­кающим звеном в системе управления и служит основой более совершенной системы медицинской помощи пострадавшим при ДТП. Как показал зарубежный опыт, такие центры должны стать неотъемле­мым звеном общемедицинского обеспечения безопасного функциониро­вания системы А-Ч-Д.
Предлагаемая система медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, обладая всеми необходимыми эле­ментами для обеспечения заданного уровня реабилитации пострадав­ших, предполагает внедрение централизованного оказания медицинс­кой помощи (рис. 2). Наличие радиосвязи в такой системе позволяет оперативно решать вопросы оказания помощи пострадавшим. Каждый пострадавший из любой точки города доставляется бригадой скорой медицинской помощи (БСМП), направляемой на место происшествия центральной диспетчерской службой (ЦДС). Служба, поддерживая непрерывную связь с бригадой, заранее сообщает ЦЛТ о числе пост­радавших, характере и тяжести травм, что позволяет персоналу центра подготовиться к немедленному приему пострадавших.

Рис.2

Рис. 2. Централизованная система организации медицинской помощи пострадавшим в дорожных авариях.


Внедрение централизованной системы помощи также улучшает управление неорганизованным сектором. Пострадавший в сопровожде­нии дежурного ГАИ доставляется в ближайшую больницу, куда по рации вызывается спецбригада. Бригада доставляет пострадавшего в ЦЛТ, что исключает повторные перевязки и сокращает время доставки в 2 раза. Централизация медицинского обслуживания (рис. 2) упрощает управление и контроль над этим процессом, обеспечивая строгую спе­циализацию и многопрофильность оказания медицинской помощи с мо­мента травмирования до полного выздоровления пострадавших в ДТП, а поэтому является наиболее эффективной.
В настоящее время в ряде крупных городов СНГ, США, Англии, Франции предпринимаются попытки создания таких систем обслуживания. Однако отсутствие методов расчета и научно-обоснованных рекоменда­ций по организации работы центра и его различных функциональных зон сдерживает внедрение этой прогрессивной системы.
Опыт работы центра по лечению травм, созданного в г. Харькове на базе ХГКБСНМП им. проф. А.И. Мещанинова, позволил разработать модель центра как системы массового обслуживания и четко предста­вить его структуру (рис. 3). Данная модель позволяет анализировать работу ЦЛТ, а также производить расчет его функциональных зон и отделений. В соответствии с моделью поток пострадавших поступает в накопитель Н1 (санпропускник), откуда по мере освобождения диаг­ностических кабинетов (рентген, клиническая лаборатория и др,) направляется на посты медицинского контроля для постановки окон­чательного диагноза. Далее пострадавшие разделяются на два потока l2,   l2 – это пострадавшие, нуждающиеся в реанимации; они посту­пают в ОРИТ – Н2, где осуществляется адекватная терапия. Поток больных l2 с открытыми повреждениями поступает в зону экстренного лечения (ЗЭЛ) для первичной хирургической обработки или операции по жизненным показаниям. Потоки l2 и l2 разделяются на l3, l4  и l5,6 по специализированным отделениям, зоны экстренного лечения (ЗЭЛ) – в зависимости от локализации травм (голова и конечности, грудная клетка, живот), Пострадавшие с множественными повреждениями могут оперироваться в зоне экстренного лечения поэтапно или нес­колькими бригадами. Больные, нуждающиеся в послеоперационной реа­нимации, могут повторно поступать в палаты интенсивной тера­пии Н2 и находиться там 1-3 дня в зависимости от характера повреж­дения и тяжести их состояния. Нуждающиеся в наложении повязок l2, поступают в гипсовую комнату, оттуда – в стационар или в ОРИТ. После обслуживания в зоне экстренного лечения пострадавшие в потоках l2, l3, l4, l5,6 поступают в стационарное отделение политравмы, откуда после коррекции основных показателей и выработки индивиду­ального плана лечения в минимальный срок направляются в травматологическое отделение общегородских больниц для долечивания либо переводятся в специализированные отделения больницы СМП.

Рис.3

Рис. 3. Структурная модель центра по лечению больных с политравмой.


В последние годы на Украине открываются отделения политравмы – специализированные центры по оказание помощи пострадавшим с мно­жественной травмой. К сожалению, до настоящего времени нет единой доктрины организации этих отделений, поэтому они создается по принципу: кто как это понимает, кто эти отделения возглавляет и т.д. Не отработаны организационные подходы к лечению больных, штаты, материальная база, показатели деятельности данных отделений, управ­ления ими в системе оказания помощи сложным травмированным больным.Приведенные в этом сборнике статьи специалистов по этой проблеме дадут возможность познакомиться с накопленным опытом  работы. Однозначно, по нашему мнению, эти отделения не могут быть ни нейрохирургическими, ни травматологическими, а являются многопрофильными специализированными подразделениями для «острых» больных, в которых различные специалисты «бригадным методом» работают на больного, сокращая до минимума период обследования, наркоза и оказывают одномоментно специализированную помощь пострадавшему.При этом такой интегральный показатель, как «средняя дли­тельность пребывания больного на койке» (по нашим данным в сред­нем не более 10 дней) играет важную контролирующую и организаци­онную роль. Если этого не происходит, то работа отделения политрав­мы теряет остроту, и постепенно они превращаются в отделения хирур­гического, травматологического либо нейрохирургического профиля, часто в зависимости от того, кто по специальности руководит этим отде­лением.Наш 10-летний опыт работы показал, что возглавлять это от­деление должен врач-хирург с мощной бригадой квалифицированных специалистов: анестезиологов, нейрохирургов, травматологов. В тех случаях, когда данные специалисты привлекаются из общего штата дежурных врачей больницы,  работа отделения политравмы в будущем безперспективна,В то же время хотелось бы высказать пожелание, что данное отделение, его работники должны находиться в постоянном поиске, совершенствования организационных, диагностических и лечебных вопросов, в том числе заниматься и аналитической, научной деятель­ностью. К примеру, работники отделения политравмы Харьковской больницы скорой помощи за последние 5 лет опубликовали более 70 научных статей по различным проблемам работы отделения.Для более быстрого развития этого направления оказания помощи больным с множественной и сочетанной травмой необходимо издание на уровне Министерства здравоохранения Украины приказа о создании отделения политравмы в крупных городах и областных центрах, разработка «Положения» об отделении политравмы, проведение ежегодных конференций по обмену опытом о деятельности этих отде­лений.Только пои соблюдении этих условий, возможно достичь успехов в деле оказания помощи этой категории сложных и тяжелых больных с политравмой.

Выводы
1.    В каждом районе, городе должна быть разработана система оказания помощи больным с множественной травмой, а также эффективная система управления этим процессом.
2.    Организацию медицинской помощи данной категории пострадавших необходимо рассматривать как замкнутую систему с учетом внедрения подсистем контроля и регулирования этим процессом. Это позволит исключить повторные перевозки, отказы и сократить время доставки пострадавших в 2 раза, уменьшить время, затраченное на диагностику сложных повреждений и обеспечить адекватное лечение профильными специалистами.
3.    В крупных городах и областных центрах должны быть организованы специализированные центры по лечению больных с множественными травмами. Учитывая необходимость в привлечении квалифицированных специалистов различных специальностей для кроглосуточного оказания помощи, проведения уникальных, сложных исследований данной категории больных предполагается размещение этих центров в больницах скорой помощи либо в многопрофильных городских или областных лечебных учреждениях. Это позволит уменьшить потери от политравматизма  за счет эффективной организации медицинской помощи.