Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Как свищет ветер осенний!
Тогда лишь поймете мои стихи,
Когда заночуете в поле.

Организация работы психотерапевта многопрофильной больницы скорой помощи, место и значимость в обеспечении лечебного процесса
Написав В.М. Загуровский, А.Е. Зайцев; г. Харьков   

Психотерапевтическая служба в Харьковской городской клинической больнице скорой помощи

 организована в 2001 году согласно приказу МОЗУ № 33 от 23 февраля 2000 г.
Психотерапевтическая помощь в условиях скорой помощи на догоспитальном этапе и в стационаре многопрофильной больницы значительно отличается от таковой в амбулаторных условиях или обычного стационара. Проведенные на базе Харьковской больницы скорой помощи научные исследования позволяют сделать определенные выводы и предложения по ее организации.
В условиях стационара психотерапевтическая помощь оказывается штатным психотерапевтом на всех этапах лечения неотложных состояний – от предоперационной и палаты интенсивной терапии до обычного режима выздоравливающего больного. При этом психотерапевт, как правило, сталкивается с острыми состояниями или их последствиями, требующими экстренной помощи. Психотерапевтическая помощь оказывается как у постели больного, так и в условиях психотерапевтического кабинета. В условиях бригады скорой помощи функции психотерапевта выполняет выездной врач. Это позволяет сохранить преемственность в оказании психотерапевтической помощи больным при неотложных состояниях. Важность ранней психотерапевтической помощи на догоспитальном этапе основана на том, что неотложные состояния можно рассматривать как разновидность самостоятельной стрессорной реакции на внезапно возникшее заболевание. Кроме того, неотложное состояние, как таковое, требует психотерапевтического вмешательства, исходя из того, что наиболее глубокие психотравмирующие последствия и формирование «внутренней картины заболевания» приходятся на начальные периоды заболевания или его осложнения. Поэтому чем раньше будет оказана психотерапевтическая помощь, тем меньше предпосылок для развития в будущем психосоматически обусловленных, повторных неотложных состояний или их осложнений.
Выбор больных для проведения психотерапии достаточно широк. Наиболее предпочтительными являются пациенты с психосоматической патологией, находящиеся на лечении в отделениях терапевтического и неврологического профиля. Это гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дисфункция, все формы ишемической болезни сердца, нарушения сердечного ритма, острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и т.д. Психотерапия при хирургической патологии показана в предоперационном периоде и на ранних стадиях проводимого общего обезболивания, а также в послеоперационном периоде. При этом преследуются следующие цели: снятие предоперационной стрессорной реакции, возможность воздействия во время вводного наркоза на процессы регенерации в послеоперационном периоде, послеоперационное обезболивание. Важное место отводится психотерапии в успешной послеоперационной адаптации пациента.
Психотерапевтическая помощь в условиях стационара может оказываться как в групповой так и в индивидуальной форме. Групповая психотерапия может проводиться в палатах интенсивной терапии, обычных палатах или в кабинете психотерапии. При этом, используя определенные психотерапевтические приемы, психотерапевт может проводить избирательное воздействие на каждого в отдельности участника групповой психотерапии. Индивидуальная психотерапия предпочтительно проводится в кабинете психотерапии, а при необходимости и в палате. Следует отметить, что эти варианты имеют свои плюсы и минусы и требуют значительной гибкости и широты методологической подготовки психотерапевта.
Кабинет психотерапии оснащается необходимой стерео-акустической системой для музыкального сопровождения сеанса, укомплектовывается кушеткой, мягкими креслами, необходимым медицинским инструментарием для проведения медицинских манипуляций (например, наркогипноза), набором тестового материала и компьютером для их обработки. Предпочтительно наличие у психотерапевта навыков аромотерапии и рефлексотерапии, которые используются в комплексе с психотерапией.
Значительно сложнее проводить психотерапевтическое вмешательство в условиях выездной бригады скорой помощи. В данном случае психотерапия носит индивидуальный характер и ее выполняет выездной врач. Сложность заключается в том, что на данное время эффективность ее зависит только от индивидуальности выездного врача и носит часто интуитивный характер. Это связано с отсутствием знаний методов психотерапии при подготовке выездного врача скорой помощи.
Обобщение проведенных исследований показывает высокую эффективность психокоррекции в условиях скорой помощи. Её применение позволяет значительно повысить эффективность медикаментозного лечения, ускорить купирование приступов, значительно снизить частоту и тяжесть или полностью предотвратить развитие повторных приступов. В условиях стационара ранняя психотерапевтическая помощь позволяет эффективно корригировать находящуюся на стадии формирования «внутреннюю картину заболевания», предотвратить фиксацию болезненных переживаний, а, следовательно, развитие повторных кризов.
Особое внимание следует уделить преемственности психотерапевтической помощи от догоспитального этапа до стационара. Учитывая тот факт, что бригада скорой помощи сталкивается первой с неотложным состоянием, при котором происходит реализация глубинных механизмов заболевания и «внутренней картины болезни», психотерапевтическая помощь на догоспитальном этапе значительно более эффективна, чем в условиях стабилизации состояния больного. Это связано со значительной большей доступностью для коррекции глубинных механизмов заболевания. Кроме того, у находящегося в измененном состоянии сознания, пациента эти глубинные механизмы более доступны для психокоррекции, чем вне приступа.
Все эти факторы ставят перед нами вопрос подготовки психотерапевта для работы с неотложными состояниями в условиях скорой помощи и стационара. С нашей точки зрения и имеющегося опыта можно сделать определенные выводы.
Выездные врачи бригад скорой помощи должны владеть приемами психотерапевтической помощи для ее оказания на догоспитальном этапе. Является целесообразным включить в подготовку этих врачей обучение приемам экстренной психотерапевтической помощи. Что касается подготовки психотерапевта стационара многопрофильной больницы скорой помощи, то это должен быть врач общей практики, имеющий специализацию по психотерапии и психиатрии. Такая подготовка позволяет профессионально дифференцировать причины возникновения соматических и невротических проявлений заболевания и проводить строго избирательную терапию в зависимости от той или иной симптоматики. Следует отметить, что его подготовка должна включать умение работать в экстремальных условиях при неотложных состояниях. Психотерапевт должен хорошо ориентироваться в клинике заболеваний так называемой «малой психиатрии», которые включают в себя неврозы и пограничные состояния. Эта патология может возникать совместно с развитием соматической патологией или обостряться при соматической патологии, что требует психотерапевтической помощи, а, иногда и медикаментозного лечения.
Особое внимание следует уделить взаимодействию врача-ординатора и психотерапевта в процессе ведения больного. Лечебный процесс должен проходить в тесном сотрудничестве этих специалистов, что позволяет значительно улучшить эффект медикаментозного лечения, выявить и своевременно устранить психосоматические проявления заболевания, провести коррекцию психики больного, его жизненного стереотипа исходя из наличия той или иной патологии, особенно если она носит необратимый характер, предупредить развитие осложнений или углубление тяжести заболевания. Врач-ординатор должен знать возможности психотерапевтического вмешательства и в полной мере использовать их в лечении пациента.
С другой стороны, психотерапевт обязан хорошо ориентироваться в патогенетических механизмах, симптоматике соматической патологии, сопутствующей психопатологии и наслоениях симптомов стрессорной реакции, их взаимодействии в реализации клинической картины заболевания. Знание механизмов и эффектов медикаментозной терапии позволяет психотерапевту потенцировать терапевтический эффект и уменьшать побочные действия медикаментов. Для работы с неотложными состояниями психотерапевт должен эффективно владеть экспресс методами психотерапии.
Оценка эффективности психотерапевтического вмешательства достаточно сложна и связана с фактором временного разворачивания механизмов реализации результатов вмешательства. Свидетельством эффективности психотерапии служит уменьшение интенсивности или исчезновение клинической симптоматики заболевания, субъективные данные пациента, данные психологического тестирования, сроки выздоровления. Важное место в оценке эффективности психотерапии занимает катамнестическое наблюдение, так как психотерапия направлена не только на купирование данного эпизода заболевания, но и на предупреждение их повторов.
Таким образом, проведенная работа показывает, что психотерапевтическая помощь является эффективным звеном в комплексном лечении неотложных состояний в условиях станции и стационара больницы скорой медицинской помощи. Представляется необходимым обучение врачей выездных бригад методам экстренной психотерапевтической помощи на догоспитальном этапе и дальнейшее её проведение в условиях стационара.
Для решения вопросов обучения выездных врачей скорой помощи методам психотерапии при неотложных состояниях представляется необходимым включение их в программы курсов специализации и повышения квалификации этой категории специалистов. Владение выездными врачами методами психотерапевтического воздействия и знание психологических особенностей больного при неотложных состояниях значительно улучшило бы эффективность догоспитальной и госпитальной помощи, а, также, значительно уменьшило возникновение конфликтных ситуаций между больным и врачом.