Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Домик в уединенье.
Луна... Хризантемы... Впридачу к ним
Клочок небольшого поля.

Вопросы клинико-нозологической структуры сочетанных повреждений
Написав А.Л. Чернов, С.В. Рынденко, А.Э. Феськов; г. Харьков   

Данные литературы последних лет свидетельствуют о возрастающем медико-социальном значении проблемы политравмы. У лиц молодого и среднего возраста сочетанная травма как причина смерти занимает первое место. Техногенное развитие цивилизации способствует увеличению не только количества пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями, но и утяжелению самой травмы. Даже легкие и средней степени тяжести сочетанные повреждения часто приводят к длительной утрате и снижению трудоспособности, особенно лиц, занятых квалифицированным трудом. С нарастанием тяжести травмы исходы становятся более неблагоприятными.

Тяжесть травмы оценивается по морфологическому субстрату повреж­дения тканей, органов или систем. Сложность при характеристике соче­танной травмы возникает в связи с необходимостью учитывать каждое из слагаемых повреждений, с учетом их взаимного отягощения как в остром, так и в отдаленном периодах, а оценка «тяжести травмы» и «тяжести состояния больного» зачастую не совпадают. Учитывая динамику течения травма­тической болезни, разделение травмы на тяжелую и нетяжелую часто весьма условно. Варианты сочетания повреждений разной локализации, разных систем и разной степени тяжести носят множественный характер, и в значи­тельной мере определяют трудности в выборе лечебного учреждения для госпитализации, тактике лечения и достоверности прогноза заболевания.

До настоящего момента единой концепции, всесторонне охватываю­щей проблемы лечения сочетанной травмы нет. Различие в подходах к пониманию политравмы начинается с вопросов терминологии, класси­фикации и систем оценки тяжести повреждений. Существующие формы отчетности не отражают в полной мере многообразие сочетанной травмы. Это влечет за собой невозможность полноценного статистически досто­верного сопоставления различных данных, на основании которых можно было бы сравнивать методы, выбирать оптимальные схемы лечения боль­ных, совершенствовать организацию медицинской помощи.

Достаточно наглядно отсутствие единых подходов к вопросам класси­фикации сочетанной травмы проявилось на XIII съезде ортопедов-травма­тологов Украины (г. Донецк, 2001), посвященного, в том числе, вопросам политравмы. Практически каждая группа докладчиков использовала в работе собственную классификацию, в зависимости от специфики лечебного учреж­дения. При описании сочетанных повреждений авторы применяли самые разнообразные комбинации: сочетание только травмированных органов, органов и систем, только систем, систем и топографо-анатомических областей и пр. Сложность и многогранность проблемы очевидна, однако при подобном подходе количество комбинаций неизбежно будет стремиться к бесконечности, что сведет их практическую ценность к минимуму.

Использование в классификации полисистемного принципа без учета степени тяжести каждого из слагаемых повреждений не может достоверно отражать суть травмы, и зачастую носит формальный характер. В каче­стве примера, можно рассмотреть вариант сочетания сотрясения головного мозга с переломом лучевой кости и вариант сочетания перелома бедра с тяжелым ушибом головного мозга. Оба случая будут отнесены в одну категорию, однако их сравнение является некорректным практически по всем общепринятым статистическим оценкам. Реально оценить леталь­ность, процент инвалидности, продолжительность и качество лечения в данном случае не представляется возможным.

Для устранения подобных противоречий необходима единая система, которая была бы приемлема для практического использования различными специалистами, вне зависимости от хирургического профиля, и позволяла сравнивать равноценные категории больных.

С нашей точки зрения наиболее рациональным является класси­фи­кация с выделение четырех основных клинико-функциональных систем (кра­ни­альная, скелетная, торакальная, абдоминальная), каждая из которых в зави­си­мости от степени тяжести травмы, подразделяется на три группы: легкой, средней и тяжелой степени тяжести. Для определения степени тяжес­ти можно использовать модифицированную шкалу S.A.T. (табл. 1).

Табл. 1.

шкала

Модифицированная шкала S.A.T.

 

Содержание шкалы возможно является предметом дискуссий и требует дальнейшего изучения, однако сам принцип позволяет классифицировать соче­танную травму не только по системам, но и в соответствии со степенью тяжести повреждений. Варианты сочетанных повреждений визуально представлены в таблице 2.

Табл. 2.

Табл.2

Варианты сочетанных повреждений в соответствии с клинико-функциональной структурой.

Каждой группе сочетаний повреждений присваивается собственный шифр, состоящий из обозначающих систему букв и определяющих степень тяжести цифр. Краниальная травма обозначена символом N, скелетная – S, торакальная – T, абдоминальная – A. Травма легкой степени тяжести обо­зна­чена 1, средней степени – 2, тяжелой – 3, отсутствие повреждения – 0. При необходимости шкалу можно дополнить другими системами. Дополнительно необходима оценка основ­ных параметров жизнедеятельности больного на момент первичного осмотра.

Дальнейшую оценку различных аспектов диагностики и лечения пострадавших с сочетанной травмой целесообразно проводить в группах с одинаковым кодом. Это позволит получить достоверные статистические данные, которые можно использовать для совершенствования организации медицинской помощи. Данная система оценки структуры и тяжести сочетанной травмы по-видимому незаконченной и требует усовершенствования, однако, может служить основой для дальнейшей разработки единой класси­фикации политравмы.

Выводы.

Отсутствие единого подхода к определению и классификации тяжелой механической травмы затрудняет корректную оценку эффек­тивности раз­личных методов и схем лечения. Необходима разработка единой класси­фикации сочетанной травмы с возможностью оценки тяжести травмы, и приемлемой для практического исполь­зования различными специалистами с целью сравнения результатов лечения пострадавших с равноценными трав­мами.