Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Домик в уединенье.
Луна... Хризантемы... Впридачу к ним
Клочок небольшого поля.

Организация неотложной нейрохирургической службы в больнице скорой и неотложной помощи г. Харькова
Написав А.Е. Зайцев, В.Г. Черненков, Р.Н. Боднарук, А.И. Ромас, А.А. Каднов; г. Харьков   

Открытие в г. Харькове в 1965 г. на базе 15 психоневрологической больницы ургентного нейротравматологического отделения было новым прогрессивным шагом в развитии ургентной нейрохирургии. Появилась возможность концентрировать пострадавших с черепно-мозговой (ЧМТ) и спинальной травмой в специализированном отделении, где оказывалась круглосуточная помощь. В то же время в неврологических, травма­тологических, инфекционных отделениях города лечились больные с ней­рохирургической патологией, требующие неотложной нейрохирургической помощи. Дежурным врачам нейротравматологического отделения приходи­лось в течение суток, особенно в ночное время, оказывать консульта­тивную помощь этим больным, выезжать и проводить на месте операции по жизненным показаниям или транспортировать больных в ургентное нейротравматологическое отделение.

Таким образом, в отделении на­чали концентрироваться больные с неотложными состояниями при других заболеваниях нервной системы (опухоли, абсцессы, окклюзии ликворных путей и др.), так как только в нейротравматологическом отделении была круглосуточная ургентная нейрохирургическая служба с соответ­ствующим медицинским персоналом.

С другой стороны, нередко у пострадавших, особенно с ЧМТ, находившихся в нейротравматологическом отделении, отмечались сочетанные повреждения органов брюшной полости, грудной клетки, конеч­ностей и т.д. Приходилось приглашать травматологов, хирургов из других учреждений города, что создавало большие трудности, в ока­зании срочной адекватной помощи.

Возникла крайняя необходимость в открытии новой ургентной нейрохирургической службы - неотложная нейрохирургия. Отделения неотложной нейрохирургической помощи могли быть созданы только в открывшейся в 1977 году больнице скорой помощи, где имелись различные хирургические службы (травматология, хирургия, торакальная хирургия и др.). Таким образом в 1977 г. в Харькове было открыто два отделения неотложной нейрохирургии, по 65 коек каждое, с соответствующими штатами, необходимыми для оказания круглосуточной, ежедневной неотложной помощи населению города и области.

Следующим этапом развития службы явилось открытие в 1994 специализированного детского нейрохирургического отделения на 30 коек. В этом отделении лечатся больные с неотложными нейрохирургическими состояниями начиная от рождения (с родильных домов) до 14 лет.

Благодаря открытию в больнице ЯМР-томографическсго отделения (1994 г.) значительно повысилось качество диагностики заболеваний и повреждений головного и спинного мозга у детей, поступающих в стационар, сократился дооперационный период, повысилось качество оперативных вмешательств, появилась возможность контроля за больным в послеоперационном периоде (Табл. 1).

Табл. 1

Количество ЯМР-томографических исследований больных с нейрохирургической патологией (1995-2001 гг.)

Табл.1

 

Из таблицы следует, что в 2001 году по сравнению с 1995 годом резко возросло количество ЯМР-исследований у нейрохирургических больных (взрослые на 42,3%, дети – 11,4%), показатель соотношения ЯМР-исследований больных с нейрохирургической патологией к общему количеству ЯМР-исследований по стационару вырос с 65% в 1995 г. до 75% в 1999-2001 гг. Показатель ЯМР исследований на 1 нейрохирургического больного колеблется по годам в пределах 0,79 – 0,91, что говорит о высоком уровне обследования нейрохирургических больных ЯМР-исследованиями.

В нейрохирургических отделениях стационара в 2001 г. пролечено 5207 больных (1995 г. – 2990 больных). Из них взрослых 3711 (1995 г. – 2112 больных), детей – 1496 (1995 г. – 878). Данные показывают, что за последние 7 лет увеличилось в 1,8 раза количество пролеченных нейрохирургических больных.

Это указывает на значительное увеличение количества черепно-мозговых травм, а также повышение доступности стационарной помощи нейрохирургическим больным, концентрацией их в специализированных нейрохирургических отделениях больницы скорой помощи.

В отделения неотложной нейрохирургии госпитализируются боль­ные со следующими основными нозологическими формами:

- черепно-мозговая травма;

- осложненная спинно-мозговая травма.;

- спонтанные внутричерепные кровоизлияния (гипертоничес­кого генеза, разрывы артериальных и артерио-венозных аневризм, кровоизлияния в опухоль мозга, спонтанные внутрижелулочковые кровоизлияния и др);

- ишемические поражения головного мозга (экстракраниаль­ные тромбозы магистральных артерий, очаги инфаркта мозга);

- гидроцефалии (окклюзионные и открытые с явлениями де­компенсации);

- абсцессы головного мозга. Субдуральные эмпиемы;

- экстрадуральные, субдуральные абсцессы спинного мозга;

- родовые травмы у новорожденных и их последствия;

- аномалии развития нервной системы у детей и взрослых (арахноидальные кисты, сирингимиелия и др.);

- опухоли головного и спинного мозга с остронаступившими нарушениями функции нервной системы;

- огнестрельные повреждения головного и спинного мозга, а также ножевые ранения;

- эпилептический статус, требующий нейрохирургического вмешательства;

- повреждения периферических нервов;

- острые болевые синдромы (дискогенные радикулиты и др.).

Структура неотложной нейрохирургической помощи в Харьковской больнице скорой помощи состоит из нескольких этапов (Схема 1).

Схема 1

Схема 1. Неотложная нейрохирургическая служба больницы скорой помощи (структура и потоки больных).

 

 

Догоспитальный этап осуществляется бригадами скорой помощи и врачами санитарной авиации, которые доставляют больных с неотлож­ными состояниями в "свой" стационар, так как станция скорой помощи и стационар являются единым медицинским объединением.

Абсолютное большинство больных госпитализируется в больницу скорой помощью. Организация работы на догосптальном этапе играет большую роль в снижении летальности и инвалидности среди больных с неотложными нейрохирургическими состояниями. В связи с этим на скорой помощи проводится постоянная учеба медицинского персонала по вопросам диагностики, лечения и тактике оказания помощи нейрохирургическим больным.

На этом этапе решаются две основные задачи: быстрая и эффективная помощь пострадавшему и срочная доставка больного в стационар, с оказанием помощи в пути. Прежде всего - это максимально быстрая ликвидация дыхательных расстройств, остановка кровотечение и борьба с шоком, что особенно важно при сочетанных повреждениях. При несоблюдении этих правил даже самая квалифицированная и быстрая помощь в стационаре, включая срочное оперативное вмешательство, часто не приводит к успеху.

Следующий этап неотложной нейрохирургической помощи – госпитальный, который можно разделить на два: первый и второй госпитальный (В.В. Лебедев, В.В. Крылов, 2000 г.). Первый госпитальный этап – это приемное отделение стационара больницы скорой помощи.

Бригадами скорой помощи больные с неотложными нейрохирургическими состояниями доставляются в приемное отделение стационара в кабинет нейрохирургов, а с сочетанными повреждениями – в кабинет политравмы.

Нередко больные с витальными нарушениями доставляются непосредственно в реанимационный зал, минуя приемное отделение.

Благодаря наличию необходимого оснащения стационара (рентген-кабинет, ЯМР-томограф, ЭхоЭГ, ЭЭГ, клиническая лаборатория) уже на I гос­питальном этапе имеется возможность установить точный диагноз и без задержки доставить больного в отделение для проведения адекватной терапии или в операционную для экстренной операции.

Главные принципы на I госпитальном этапе:

- быстрое обследование больного и установление диагноза;

- одновременность диагностических и лечебных мероприятий;

- незамедлительный перевод больного в отделение неотлож­ной нейрохирургии или операционный блок.

II госпитальный этап характеризуется оказанием помощи больным в:

- отделении неотложной нейрохирургии с операционным блоком;

- отделении политравмы со специализированной реанимацией и отдельным операционным блоком.

Стационарная служба неотложной нейрохирургической помощи в больнице скорой помощи г. Харькова – это два отделения по 50 коек для взрослых и 30 коек для детей с соответствующими штатами для оказания круглосуточной помощи. В отделениях имеются все необходи­мые кабинеты для обслуживания больных (перевязочные, процедурные, кабинет окулиста, отоневролога, невропатолога и т.д.). В каждом от­делении имеются палаты интенсивной терапии, где находятся тяжелые больные, требующие постоянного наблюдения и интенсивного лечения. В отделениях находятся больные, которым проводится консервативное лечение. При ухудшении сос­тояния больного осуществляется перевод его в реанимационное отделение.

Табл.2

Количество пролеченных больных в отделениях нейрохирургии по годам (1995-2001)

Табл.2

 

Из таблицы 2 видно, что в 2001 г. по сравнению с 1995 г. количество нейрохирургических больных, как взрослых, так и детей, увеличилось в 1,7 раза.

В стационаре имеются 2 операционные, входящие в структуру общего операционного отделения, предназначенные только для неотлож­ной нейрохирургии с постоянным штатом операционных сестер и млад­шего медперсонала, операционным оборудованием: электроотсосами, электрокоагуляторами, осветительным и оптическим оборудованием, с налобными лупами, наркозными аппаратами для взрослых и детей.

Консультативная помощь в отделениях стационара и других непрофильных больницах города осуществляется силами врачей отделе­ний, а в ночное время – ургентными нейрохирургами. Ургентная бригада состоит из 3 человек, один из нейрохирургов ведет прием поступающих больных в приемном отделении, два других работают в отделениях и операционной. Такая сис­тема оказания консультативной помощи больным в других больницах города сложилась в Харькове традиционно, хотя и создает сложности в работе стационара во время выезда на консультацию одного из нейрохирургов. Кроме этого в стационаре имеется еще нейрохирург в отделении политравмы. При различных ситуациях они дополняют дуг друга.

Заслуживает внимания и другая форма работы нейрохирургической службы, используемая в крупных городах (Москва, Челябинск и др.). Там созданы специализированные маши­ны скорой помощи, укомплектованные нейрохирургическими штатами. Такая бригада находится круглосуточно на базе отделения неотлож­ной нейрохирургии и при необходимости выезжает в другие больницы города для проведения экстренных операций или для транспортировки больных в стационар неотложной нейрохирургии.

Реанимационная служба в больнице скорой помощи – особая ст­руктурная единица, принимающая больных с острыми витальными нару­шениями из приемного отделения, пострадавших, доставляемых брига­дами скорой помощи и санавиации, минуя приемное отделение, больных из отделений неотложной нейрохирургии, из операционных после проведенных оперативных вмешательств, а также из отделений при ухудшении состояния больных.

Экстренные больные с витальными нарушениями, нуждающиеся в неотложной реанимационной помощи, поступают в реанимационный зал, где осуществляется интубация трахеи и восстанавливается адекватная вентиляция легких, венозный доступ, борьба с шоком. Здесь же больной осматривается необходимыми специалистами (нейрохирург, хирург, травматолог и др.). При необходимости больному производится рентгенограмма черепа, грудной клетки, костей таза, конечностей. После коррекции дыхания и стабилизации состояния, больной направляется в ЯМР-томографическое отделение в сопровождении реаниматолога и нейрохи­рурга для исследования головного мозга или позвоночника и спинного мозга. По результатам исследования больной переводится или в операционную или в реанимационное отделение для проведения интенсивного лечения.

Такая схема оказания экстренной реанимационной помощи, осу­ществляемая параллельно с обследованием больного, позволяет без за­держки решить вопрос о необходимости проведения оперативного вме­шательства или продолжения интенсивного консервативного лечения. Нейрохирургические больные, находящиеся в отделении реанимации, наблюдаются нейрохирургом и реаниматологом. Принимаются совместные ре­шения по лечению больного, проводится постоянный ЯМР-томографический контроль.

Длительность пребывания больного в реанимационном отделении зависит от времени наступления стабилизации нарушенных витальных функций и в среднем равняется 5-7 дням. Затем больные переводятся в отделение неотложной нейрохирургии (в палаты интенсивной терапии) для продолжения лечения. При необходимости они периодически наблюдаютя реаниматологом. Отдельные показатели лечения больных в реанимационном отделении представлены в таблице 3.

Табл. 3

Табл.3

 

Организация нейрохирургической службы в больнице скорой помощи г. Харькова позволяет адекватно оказывать помощь больным с неотложной нейрохирургической патологией. Налажена связь и преемственность в лечении между этапами оказания помощи, отработаны потоки больных в стационаре больницы скорой помощи. Выработана схема консультативной помощи больным, находящихся на лечении в медицинских учреждениях города.

Таким образом, неотложная нейрохирургия, родившаяся из ургентной нейротравматологии, завоевала ведущее место в нейрохирургии, так как количество больных с неотложными нейрохирургическими состояниями значительно превышает количество так называемых «плановых » больных.

Для создания службы неотложной нейрохирургии требуются значительные организационные усилия органов здравоохранения, медицинской общественности. Такая служба может быть организована только в многопрофильных больницах скорой помощи.

Для дальнейшего развития и совершенствования службы неотложной нейрохирургии необходимо наращивание современных методов инструментальной диагностики (круглосуточная работа ЯМР-томографа, установка серийного ангиографа, и т. д.), что возможно только в крупных, многопрофильных больницах, в которых концентрируются различные специализированные центры хирургического профиля.

Только таким путем может быть достигнуто высокое качество оказания медицинской помощи нейрохирургическим больным с неотложными состояниями.

Подтверждением этому также является и наша действительность, характеризующаяся увеличением травматизма, резким повышением множественных травм, повреждений с большим количеством пострадавших. В данных ситуациях только крупные центры могут оказать должную, экстренную, квалифицированную помощь населению.

Это требование жизни нашего времени.