Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Цветы увяли.
Сыплются, падают семена,
Как будто слезы...

Оказание помощи пострадавшим с политравмой проблемы и суждения
Написав Н.И. Хвисюк, В.Г. Рынденко, В.В. Бойко, А.Е. Зайцев, М.И. Завеля, С.В. Рынденко, И.Л. Соханева, Ю.П. Костиков; г. Харьков   

Проблема политравмы обсуждается на страницах периодических медицинских изданиий и разного рода форумах несколько десятилетий и интерес к ней не ослабевает. Это обусловлено продолжающимся ростом количества множественных и сочетанных повреждений, недостаточной эффективностью профилактических мероприятий, большим числом неблагоприятных исходов как относительно жизни (смертность при политравме составляет по различным данным от 10% до 40%), так и восстановления трудоспособности. В связи со сложностью проблемы существуют различные методологические подходы в организации помощи пострадавшим и даже различные взгляды на подготовку кадров отделений политравмы.

Для оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями рекомендуется создавать специализированные отделения или даже учреждения - центры травмы (А.А. Шалимов с соавт., 1998). В зависимости от мощности и профильности клинической базы, а также региона обслуживания предлагается создание центров травмы трех уровней. Эти центры по их функциональному назначению могут быть организованы на базе крупного многопрофильного лечебного учреждения.

Если раньше сочетанная и множественная травма была уделом крупных промышленных центров и городов, то с развитием автомобильного транспорта и дорожной сети в сельских регионах в структуре травматизма политравма составляет не последнее место. Как решить проблему оказания помощи пострадавшим в сельских регионах? Создание центров травмы III уровня предусматривает оказание хирургической, нейрохирургической, травматологической и гинекологической помощи. А ведь не секрет, что в настоящее время в центральных районных больницах нейрохирургическая служба отсутствует, а травматологическая существенно сокращена. Может быть, целесообразно создание межрайонных центров травмы, в которых узкоспециализированная помощь будет оказываться с привлечением многопрофильных бригад через систему санитарной авиации из центров травм II или III уровней. Другими словами, нужна система оказания помощи пострадавшим на уровне государства или крупного региона с утверждением юридической и экономической сторон вопроса.

Контингент больных отделения политравмы должен соответствовать определению понятия "политравма". Среди большого числа предложений нам представляется, что наиболее точным является определение, предложенное Ю.Г. Шапошниковым с соавт. (1990) - "наличие двух или более зон повреждения в одной или нескольких анатомических областях, когда одно из повреждений или сочетание их представляет опасность для жизни и здоровья пострадавшего и требует проведения неотложных мероприятий квалифицированной или специализированной медицинской помощи".

Нужно ли и можно ли пользоваться этим определением понятия политравмы при решении вопроса о госпитализации пострадавшего на догоспитальных этапах? Нам представляется, что госпитализация пострадавшего в отделение политравмы должна проводиться не только при наличии явных признаков множественных и сочетанных повреждений. Трудности при физикальном обследовании пострадавших на догоспитальном этапе могут объяснить высокий процент недиагностированных повреждений, достигающий 12% даже на госпитальном этапе. Поэтому вполне логична установка, когда в отделении политравмы госпитализируются пострадавшие, у которых по механизму травмы возможно наступление множественных и сочетанных повреждений. При такой постановке вопроса отделение политравмы выполняет, в некоторой степени, диагностические и диспетчерские функции. Но это в значительной степени снижает опасность "диагностических просмотров" и избавляет врачей догоспитального этапа от мучительной дилеммы - куда транспортировать пострадавшего. Такой принцип госпитализации реализован в Харьковской больнице скорой и неотложной медицинской помощи, в отделении политравмы, в которую госпитализируются пострадавшие после дорожно-транспортных происшествий, кататравмы, огнестрельных и ножевых ранений. Этот принцип обеспечивает реализацию формирования "хирурга повреждений", что в настоящее время приветствуется многими специалистами.

Бригадами врачей отделения политравмы ежегодно осматривается в среднем 8500 пострадавших. Из них в отделение политравмы госпитализируется в среднем около 1200, а в профильные отделения больницы 25 - 27,3% (2001 - 2002 гг.) из числа осмотренных. Кроме того, в другие отделения больницы из политравмы переводится ежегодно более 600 пострадавших по истечении острого периода травмы.

Основными механизмами травмы, которые привели к множественным и сочетанным повреждениям, в течение многолетних наблюдений остаются дорожно-транспортные происшествия (от 30 до 40 %), кататравмы (20 -26%), и хулиганские действия (18 - 24%). Это обстоятельство еще раз убеждает нас в том, что госпитализация пострадавших с такими механизмами повреждений в отделение политравмы должно быть аксиомой для врачей догоспитального и госпитального этапов.

Диагностическая и лечебная стратегия во многом определяется принятой организационной структурой оказания помощи пострадавшим в данном лечебном учреждении. Так В.А. Соколов и Л.Г. Клопов (1990) предлагают разделять больных с множественными и сочетанными повреждениями по доминирующему фактору и с учетом этого определять профиль отделения (хирургическое, нейрохирургическое, реанимационное и т.д.), куда больной госпитализируется. В случае наличия у больного повреждений опорно-двигательного аппарата в последующем пострадавший переводится в отделение сочетанной и множественной травмы, куда первоначально госпитализируются больные с ведущими повреждениями скелета. Другими словами, части пострадавших предлагается лечение повреждений скелета <в рассрочку>. В тоже время другие, не менее известные специалисты, полагают, что при лечении переломов у пострадавших с политравмой предпочтение необходимо отдавать раннему остеосинтезу, который расценивается как противошоковое мероприятие и оказывает положительное влияние на течение посттравматического периода. Так при раннем остеосинтезе снижается вероятность развития жировой эмболии, которая, кстати, не является противопоказанием для оперативной стабилизации переломов, уменьшается развитие синдрома респираторной недостаточности (Г.М. Миронов, М.М. Попова, 1990).

Таким образом, в настоящее время существует практически две системы оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями: одна из них предусматривает госпитализацию пострадавшего по принципу доминирующего повреждения, другая - госпитализацию пострадавшего в специализированное отделение политравмы, где работают все основные специалисты для оказания помощи пострадавшему с множественными и сочетанными повреждениями. С нашей точки зрения, вторая система имеет неоспоримые преимущества, так как обеспечивает должный динамический контроль за больным, который для персонала является "своим" и все возможные погрешности лечебно- диагностического процесса приходится исправлять в отделении. Пострадавший практически избавляется от не безразличных для него перетранспортировок в другие отделения для лечения "недоминирующих повреждений", которые, как правило, раннее были объектом консультативной помощи.

Относительно объема оказания медицинской помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями на догоспитальном и госпитальном этапах необходимо отметить, что на догоспитальном этапе наиболее важным является определение тяжести состояния пострадавшего в плане возможности и очередности его транспортировки с определением и проведением адекватного медицинского обеспечения. На госпитальном этапе необходимо определить характер и объект повреждения, выделить опасные для жизни повреждения и принять решение о последовательности проведения лечебных мероприятий, в том числе и оперативных.

При работе в очаге массового поражения сортировка должна проводится наиболее квалифицированным медицинским работником. При этом желательно пользоваться унифицированными схемами определения тяжести повреждения и необходимо учитывать, что состояние больного процесс динамичный, некоторые объективные показатели имеют существенные индивидуальные отличия. Цель сортировки должна состоять не в разделении пострадавших на "перспективных" и "неперспективных", а в определении объема оказания помощи пострадавшему до и во время транспортировки.

Объем и последовательность оказания помощи на госпитальном этапе определяется многими авторами с учетом существующих схем при общем пожелании рационального использования "золотого часа". Имеются трудности в определении понятия "по жизненным показаниям". Например, диагностированный гемоперитониум подлежит немедленной хирургической санации, а многооскольчатый перелом бедра в верхней трети, кровопотеря при котором составляет до 1500 мл зачастую бывает объектом отсроченного вмешательства. Так Л.Н. Анкин (1998) сообщает, что оптимальные сроки проведения хирургической стабилизации переломов они проводили в соответствии со схемой Wolff, когда на первом этапе выполняли операции по жизненным показаниям, далее следовал 6-12 часовой период интенсивной терапии в отделении реанимации, а затем проводился остеосинтез длинных костей. "Золотой час" стал выглядеть таким образом: в первые сутки после травмы остеосинтез выполнен у 30,15%, ранний (в течении 3-х суток) у 35,8%, отсроченный (после трех суток) у 33,9%.

В Харьковской больнице скорой помощи активная хирургическая тактика при лечении больных с политравмой является закономерной. Так за последние 4 года (1998 - 2001) проведено более 1500 операций (1621, 1729, 1596, 1944, cooтвeтcтвeнно), а хирургическая активность составляет около 65%.

Табл. 1

Динамика некоторых показателей отделения политравмы по годам

Табл.1

 

Мы придерживаемся активной хирургической тактики при лечении повреждений скелета. Наш опыт показал, что использование "золотого часа" крайне важно для обеспечения стабильности повреждений опорно-двигательного аппарата оперативным путем, особенно таких шокогенных локализаций переломов как бедро, голень и таз. Это позволяет обеспечить мобильность пострадавшего, уменьшить число поддерживающих шок локальных повреждений и предупреждает развитие многих осложнений местного и общего характера. За пocлeдниe два года в связи с повреждением опорно-двигательного аппарата оперировано 389 пострадавших, которым выполнена стабилизация на 468 сегментах.

Как правило, оперативная стабилизация переломов касалась сегментов бедра и голени (105 и 204 соответственно). Оперативные вмешательства на верхней конечности в основном проводились при открытых переломах или при переломах, осложненных повреждением сосудисто-нервного пучка. Такое "сдержанное" отношение к повреждениям верхней конечности обусловлено небольшой шокогенностью этой зоны и возможностью обеспечения лечебно-транспортной иммобилизации консервативными методами без ущерба для мобильности пострадавшего.

Следует отметить, что в ургентном порядке оперировано 79,5% пострадавших, отсроченный остеосинтез проводили в 20,5% случаев, включая и операции на верхней конечности.

При обсуждении состояния оказания медицинской помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями, в основном, дискутируются вопросы лечебных мероприятий на догоспитальном и раннем госпитальном периодах, когда жизнь больного находится под угрозой. Наша задача должна заключаться в обеспечении приемлемого качества жизни в последующем. Это можно достичь при проведении адекватного реабилитационного лечения. В условиях больницы скорой помощи отделение политравмы не может обеспечить лечение "до выздоровления". Пострадавший чаще всего выписывается с рекомендациями "наблюдение травматолога по месту жительства" или переводится в профильное (насколько оно может быть профильным для пострадавшего с политравмой) отделение. Так или иначе налицо нарушение преемственности в лечебном процессе, которая не сулит больному ничего хорошего даже в условиях единства медицинских школ.

Анализ выхода на инвалидность по данным специализированной травматологической МСЕК показал существенное превалирование повреждений опорно-двигательного аппарата и кранио-спинальной травмы среди причин выхода на инвалидность. Значительная доля неблагоприятных исходов зависела от неадекватного лечения на раннем постравматическом и реабилитационном этапах. Можно объяснить, что обеспечение должной преемственности в условиях существующей организации оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой задача нереальная. Логично задать вопрос: что для государства выгоднее - вложить средства в правильную организацию или в выплату компенсации инвалидам. Нам представляется, что на первом этапе рационально и возможно создание единого функционального подразделения: отделение политравмы - ортопедотравматологическое отделение - травма-тологический пункт, которые должны находится под единым организационно-методическим руководством. При этом, контроль на госпитальном и реабилитационном этапах будет существенно качественнее.

В целях более полноценного реабилитационного лечения в системе лечебных мероприятий у больных с политравмой нами применяются, ставшие, к сожалению, "нетрадиционными" методы лечения, в частности экспресс-протезирование и ортезирование. В последние годы в отделениях травматологического профиля эти методы практически не используются тем более в таких отделениях, как политравма. В то же время протезирование и ортезирование в ближайшем посттраватическом периоде являются важной составной частью реабилитационного лечения. Нет необходимости декларировать важность своевременного, не раннего, протезно-ортопедического снабжения на психологическое состояние больного, особенно при наступившем после травмы анатомическом дефекте конечности. С другой стороны, использование протезно-ортопедических изделий позволяет обеспечить мобильность пострадавшего, которая не всегда может быть достигнута оперативными вмешательствами на опорно-двигательном аппарате. Только за последние пять лет протезно-ортопедическими изделиями в раннем посттравматическом периоде (до выписки из стационара) обеспечено у 95 пострадавших, а 67 больных обеспечены ими на раннем реабилитационном этапе.

Важным аспектом работы отделения является оказание психиатрической и психотерапевтической помощи пострадавшим. Нет сомнения, что внезапное нарушение здоровья в результате получения механической травмы существенно влияет на психический статус пострадавшего, т.к. происходит внезапное "крушение" обычного жизненного уклада. Поэтому, больной нуждается в психотерапевтической помощи, даже если нет явных (для врачей общего профиля) признаков нарушения поведения больного. Адекватная оценка больным своего состояния, знание перспективы исхода повреждений наиболее доступно может быть доведена до больного специалистом психотерапевтом.

У многих пострадавших (по нашим данным 43%) развиваются выраженные нарушения психического статуса органического и функционального происхождения, которые, к сожалению, сказываются негативно на исходе травмы и даже результатах проведенного оперативного лечения (снятие повязок, извлечение дренажей, нарушение остеосинтеза и т. д.). Как правило, психоневрологическая помощь оказывается больным по возникновении клинических проявлений. Было бы более рациональным, чтобы эта помощь носила профилактический характер.

У большинства пострадавших с политравмой возникают проблемы юридического характера, которые требуют квалифицированной юридической помощи особенно в случаях, когда имеется виновное физическое или юридическое лицо. В настоящее время юридические службы лечебных учреждений в основном задействуются при решении финансовых проблем оплаты лечебного процесса при производственной травме.

Обсуждаемые в данной работе положения относительно оказания медицинской помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями основаны на многолетнем врачебном опыте ее авторов и анализе работы специализированного отделения политравмы в больнице скорой помощи.