Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page
Скрытый сифилис (распространенность, проблемы выявления, необходимость проведения профилактических мероприятий медицинскими работниками)
Написав Ю.В. Щербакова; г. Харьков   

Заболевания, передающиеся половым путем – сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз и другие, являются серьезной угрозой здоровью населения. Это обусловлено как уровнем их распространенности, так и тяжелыми последствиями. Болезни, возникающие в результате половых контактов, как никакие другие инфекции подвержены влиянию окружающей среды. Существует несколько факторов, оказывающих влияние на эпидемиологическую ситуацию. Среди них

биологические факторы микросреды (иммунологические, нейроэндокринные), факторы, определяющие поведение субъекта (психологические особенности личности, уровень культуры, стереотипы полового поведения). Также важны факторы макросреды – социальная защищенность, стабильность.
За последние годы эпидемиология венерических болезней изменилась. Это связано с такими тенденциями, как распространение ВИЧ, преимущественно половой путь передачи ряда возбудителей - вируса простого герпеса, цитомегаловируса и др. Расширился спектр осложнений при инфекциях, предаваемых половым путем – бесплодие, болезни плода и новорожденного, реактивные артриты. Также появились новые механизмы устойчивости возбудителей бактериальной и вирусной природы к антибиотикам и химиопрепаратам [1].
Сифилис – одно из наиболее широко распространенных венерических заболеваний. По данным ВОЗ ежегодно в мире сифилисом заболевает около 12 млн. человек.
В структуре заболеваемости сифилисом значительный удельный вес составляют скрытые формы – от 20 до 40 % [2].
За последние несколько лет процент скрытого сифилиса среди всей заболеваемости сифилисом вырос и составляет примерно 50%. Статистические данные по ХГКБСНП также свидетельствуют о росте скрытого сифилиса в структуре заболеваемости сифилисом. Если частота раннего скрытого сифилиса составляла 55% в 2000 г., то в 2002 г. процент скрытого сифилиса в структуре заболеваемости сифилисом увеличился до 84,2%.
За 2003 г. зарегистрировано 11 больных, у которых был диагностирован сифилис. Женщин – 82%, мужчин - 18%. По сравнению с 2002 годом число больных сифилисом сократилось. В 2002 году было 19 пациентов с диагнозом сифилис. Однако процент скрытого сифилиса увеличился. За 2003 год процент больных скрытой формой сифилиса среди всех заболевших сифилисом вырос до 91%. По данным за 2003 год у 10 пациентов установлен диагноз ранний скрытый сифилис и у 1 пациентки – вторичный рецидивный.
Большинство больных проходили лечение в отделении политравмы и хирургических отделениях. Из-за скрытой формы сифилиса отмечается отсутствие клинической картины данного заболевания. Кроме того, большинство пациентов поступали на лечение в бессознательном состоянии либо в состоянии шока, при этом врачи не имеют возможности собрать анамнестические данные у пациента о наличии сифилиса или каких-либо других венерических заболеваний. Учитывая специфику работы отделения политравмы, хирургических и других подразделений больницы скорой и неотложной помощи, когда больному требуется срочное оперативное вмешательство либо проведение каких-либо инвазивных манипуляций, очень часто возникали ситуации, когда своевременность оказания медицинской помощи является жизненно важной для пациента. В таких ситуациях даже наличие клинических проявлений столь инфекционно опасного заболевания, как сифилис отходит на второй план. Однако скрытая форма сифилиса является угрозой здоровью не только пациента, больного сифилисом, но также и для здоровья врачей, которым приходиться все чаще сталкиваться с данной проблемой, так как заболеваемость скрытым сифилисом растет.
В группе больных скрытым сифилисом преобладает ранняя форма – от 57 до 95,7%. Поздний сифилис регистрировался у 9,8-13,6%, а неуточненный – у 6,4-13,1% больных.
Большая часть больных скрытым сифилисом (98,8%) выявляется активно: как контактные лица – 32,5%, при медосмотрах – 31,7% при серологическом обследовании соматических больных – 21,2%.
По другим данным, скрытый сифилис выявляется активно в 44,2%: в соматических стационарах – в 22,9%, при обследовании доноров – в 7%, у беременных – более 8% случаев.
Скрытый сифилис выявляется у ВИЧ-инфицированных больных в 25,2% случаев и регистрируется у 19-58% наркоманов. Лишь 8,5% больных скрытым сифилисом обращались в медучреждения сами, узнав о заболевании партнера [3].
Злоупотребление алкоголем отмечается в 2,5 раза чаще среди пациентов с ранним скрытым сифилисом – до 13%, чем с поздним.
Самый большой процент выявляемости больных отмечается в соматических стационарах и при медосмотрах, причем больных поздним скрытым сифилисом выявляется в 2 раза больше, чем больных ранней формой. Это взаимосвязано и с социальным статусом - более 51% всех больных, зачастую не имеют постоянного места работы или учёбы, следовательно, не имеют возможности проходить регулярно медосмотры и быть своевременно выявленными.
Результаты эпидемиологического исследования свидетельствуют, что практически 3/4 пациентов с обеими формами сифилиса выявляются среди лиц в возрасте до 40 лет, т.е. в период максимальной сексуальной активности и в наиболее благоприятном детородном возрасте. Большой процент женщин, больных поздним скрытым сифилисом, выявлен как раз при обследовании перед планируемой беременностью.
Результаты социальных и медицинских исследований свидетельствуют о выраженной тенденции к повышению сексуальной активности людей, и особенно молодежи, во всем мире. По данным анализа сексуального поведения подростков в Украине установлено, что в 16,9% случаев юноши и девушки начинают половую жизнь в возрасте до 15 лет. А по данным анализа сексуального поведения лиц с венерическими болезнями выявлено, что именно раннее начало половой жизни лежит в основе распространения этой патологии [4].
В группе до 21 года преобладают женщины больные ранним скрытым сифилисом. В возрасте от 21 года до 50 лет с ранней формой скрытого сифилиса большинство представляют мужчины, а женщины в той же возрастной группе преобладают в группе с поздней формой заболевания. Причем пациенток с поздним сифилисом в возрастной группе 41-50 лет почти в 2 раза больше, чем больных с ранней формой скрытого сифилиса.
Последние литературные данные свидетельствуют о том, что процент пациентов в возрасте 50-70 лет растет. Практически половина больных пожилого возраста больных сифилисом приходится на долю скрытого сифилиса. Ранний скрытый сифилис диагностируется у 21% больных, а поздний – у 27%. Причем специфическая инфекция протекает у них тяжелее, чем у лиц более молодого возраста, сопровождаясь сопутствующей патологией практически у всех больных.
Процент пациентов состоящих в браке (обычном и гражданском) высок среди пациентов с диагнозом поздний скрытый сифилис – до 70% (с диагнозом ранний скрытый сифилис - 57%). Основным источником заражения для этих больных являются их супруги либо постоянный половой партнер. Отмечается высокий процент (до15%) лиц, состоящих в разводе среди больных ранним скрытым сифилисом. Данные больные часто сами являются источниками заражения. Большой процент пациентов с ранней формой скрытого сифилиса не состоит в браке, соответственно не имеет постоянного полового партнера. Количество больных ранним скрытым сифилисом, имевших случайные половые контакты достигает практически 45%. Среди больных поздним скрытым сифилисом 30% пациентов отмечают наличие случайных половых контактов. Среди больных, имеющих два и более половых партнеров и имеющие случайные половые связи в течение года до заболевания сифилисом, практически в 30% случаев диагностируется ранний скрытый сифилис и в 3,1% он сопровождается нейросифилисом. Также в 3,1% случаев диагностируется поздний скрытый сифилис. Среди больных, имеющих одного полового партнера в течение года до заболевания сифилисом, скрытый ранний диагностировался у практически 9% мужчин и 30% женщин, а скрытый поздний у 3,4% женщин [5]. Около 40% лиц, состоящих в браке, имеют внебрачные половые связи. Лишь 8% мужчин, имеющих внебрачные половые связи, применяют барьерные методы контрацепции (презервативы).
У больных скрытым сифилисом зачастую выявляют инфицированных половых партнеров или другие факты, косвенно подтверждающие существование клинически асимптомной инфекции, вплоть до нахождения бледных трепонем в лимфатических узлах и ликворе больных и заражении ими лабораторных животных. При обследовании постоянных половых партнеров больных с ранней формой скрытого сифилиса в 50% случаев устанавливается диагноз сифилис. У 52% данных партнеров – сифилис ранний скрытый, около 40% – сифилис вторичный свежий и рецидивный. Это объясняется высокой контагиозностью больных ранним скрытым сифилисом. Среди постоянных половых партнеров больных с поздней формой скрытого сифилиса диагноз сифилис установлен у 20% партнеров. У 60% из них - сифилис скрытый поздний, у 10% – сифилис ранний скрытый и сифилис серорезистентный.
Источник заражения зачастую бывает не установлен у более 90% больных поздним и 65% больных ранним сифилисом, что можно связать со скрытым течением заболевания, сроком заболевания, а также высоким процентом больных, практикующих случайные половые контакты. Среди установленных источников заражения: инфектором являлся супруг или постоянный половой партнер в 76%, случайный половой партнер – в 18% , бытовой контакт – в 6% процентах случаев среди больных ранним скрытым сифилисом. Среди больных поздним скрытым сифилисом зачастую устанавливается лишь один источник заражения – супруг либо постоянный половой партнер – все установленные случаи.
В анамнезе (в течение нескольких, предшествующих поступлению в стационар, месяцев) 14% больных ранним и 5% больных поздним скрытым сифилисом отмечают высыпания на коже и слизистых, а также прием антибактериальных препаратов по назначению специалистов либо самостоятельно – до 17% с ранней и до 10% с поздней формой скрытого сифилиса. Пятая часть всех пациентов отмечает наличие в анамнезе перенесенных ранее каких-либо венерических заболеваний.
При внешнем благополучии – практически полное отсутствие жалоб и активных проявлений заболевания, у трети больных поздним и у 50% больных ранним скрытым сифилисом выявляются изменения в клиническом анализе крови. Чаще всего встречается повышение СОЭ, изменение процента содержания лимфоцитов, моноцитоз. Также отмечается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, повышение количества сегментоядерных и содержания эозинофилов.
У 19,5% пациентов с поздней и у 13% пациентов с ранней формой скрытого сифилиса отмечается наличие сопутствующей венпатологии. Чаще всего встречаются трихомониаз и урогенитальный хламидиоз.
Принцип обследования населения с целью диагностики сифилиса единый в Украине, а именно, сначала выявление, а затем уточнение. В качестве отборочных материалов для постановки реакций используют МР и КСР (РВ + МР) в зависимости от обследуемых контингентов, а для подтверждения специфичности – РИТ и РИФ [6].
Основой для постановки диагноза скрытого сифилиса обычно служат повторно положительные результаты комплекса серологических реакций (КСР) крови, подтвержденные положительными результатами трепонемных тестов – РИТ и РИФ. Однако, установление диагноза скрытого сифилиса на основании повторных резко положительных результатов КСР (при невозможности исследования РИФ и РИТ) может привести к гипердиагностике этих форм заболевания. Возможны ситуации, когда регистрируются и неоднократно отрицательные результаты КСР при повторно положительных результатах РИТ и РИФ.
Определенные трудности для работы врачей и среднего медперсонала отделения политравмы и других подразделений больницы скорой помощи, где требуется проведение хирургических инвазивных манипуляций, является длительность сроков получения результатов обследования больных на сифилис. Согласно приказу Минздрава №204 «Про організацію лабораторної діагностики сифілісу в Україні» (1992г.) постановка серологических реакций осуществляется только в учреждениях дерматовенерологического профиля. Поэтому за счет времени, которое тратится на транспортировку крови, постановку комплекса серологических реакций по определенным дням недели сроки получения врачами результатов обследования больных более длительные, чем хотелось бы, учитывая специфику отделения политравмы.
Больные скрытым сифилисом имеют высокую эпидемиологическую значимость. Наличие бытовых контактов у больных скрытым сифилисом практически одинаково для обеих форм – около 40%. Бытовое заражение не является редкостью. У более, чем 10% бытовых контактов больных ранним скрытым сифилисом был установлен диагноз сифилис, поэтому им проводят специфическую терапию. Установлено, что почти 50% случаев заражения детей сифилисом бытовым путем приходится на долю контактов с больными ранним скрытым сифилисом.
Необходимость своевременного выявления этих форм болезни обусловлена и возможностью в дальнейшем развития специфических нейровисцеральных поражений у этих лиц. T. Pallidum является «нейротропным» паразитом, который обнаруживается в нервной ткани дермы уже на ранних стадиях болезни [7]. Исследование ликвора выявляет патологию, в среднем, у 36,2% больных, что свидетельствует о наличии у больных бессимптомного менингита. Для изучения микрогемодинамических нарушений у больных ранними формами сифилиса проводили исследование кровообращения головного мозга методом реоэнцефалографии. У больных ранним скрытым сифилисом отмечалась выраженная межполушарная асимметрия пульсового кровенаполнения.
Скрытый сифилис может быть причиной возникновения специфического поражения внутренних органов. Описаны случаи увеита у больных ранним сифилисом [8], сифилитического гепатита. При раннем скрытом сифилисе у 81,3% больных наблюдали патологические изменения желудка: у 75% - легкие (гастрит), у 6,3% - умеренно выраженные в виде эрозий [9]. При изучении показателей тиреоидного статуса у больных скрытым ранним сифилисом выявлено, что возрастает продукция тиреотропного гормона в гипофизе, а проведение специфической терапии сопровождается приближением большинства показателей тиреоидного статуса организма к нормальным значениям [10].
Для лечения больных скрытым сифилисом прелагались ряд комплексных методик, включающих как специфические, так и неспецифические средства. Лечение проводилось такими средствами, как пенициллин и его производные [12], азитромицин [13], цефтриаксон. Применяются иммунокоррегирующие препараты: циклоферон, лаферон, препараты тимуса.
С учетом возрастания удельного веса скрытого сифилиса, по данным больницы скорой помощи г. Харькова, в последние 3 года с 55% до 91% среди заболеваемости сифилисом вероятность профессионального заражения врачей и среднего медперсонала возрастает. Так как скрытый сифилис представляет проблему не только для самого больного, но и для медицинского персонала, оказывающего профессиональную помощь пациентам, то целью данной статьи является предупреждение медицинских работников о возможности заражения сифилисом от больных, так как оперативное вмешательство ургентным больным проводится в условиях неопределенности в отношении наличия сифилитической инфекции. Поэтому необходимо соблюдать меры предосторожности при работе с пациентами, избегать производственного травматизма, своевременно и соответствующим образом (согласно инструкциям) обрабатывать травмированные участки кожи и слизистых. Чаще всего сифилис наблюдается у деклассированных элементов, БОМЖей, однако нередко диагностируется и у вполне социально благополучных людей. Диагностика сифилиса основана на результатах комплексного клинико-серологического обследования, поэтому необходим контроль лечащего врача за результатами, а главное своевременностью данных исследований.

Литература
1. Мавров Г.И. Медицинские и социальные аспекты эпидемии венерических болезней. Журнал дерматологии и венерологии. 2000. №2. С. 62-68.
2. Похоренков В.И., Шергин С.Н., Карачева Ю.В. Скрытый сифилис:современное состояние проблемы//ИППП. – 2000. - №1. – С. 9-15.
3. Мавров И.И. Половые болезни. – Х.: Факт, 2002. – С.273.
4. Бабюк И.А. Система нравственно-полового воспитания молодежи как новый этап в профилактике ВИЧ-инфекции и других венерических болезней. Дерматологія та венерологія. 2001. №3 (13). С.67-70
5. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. Клинические и поведенческие особенности больных сифилисом с различным количеством половых партнеров. ИППП. 2000. №2. С. 26-32.
6. ТацкаяЛ.С. Серологическая диагностика сифилиса: новые подходы к решению старых проблем. Дерматологія та венерологія 2003. №3 (12). С. 61-62.
7. Мавров Г.И., Чинов Г.П. Ультраструктурные изменения нервной и сосудистой тканей дермы у больных ранними формами сифилиса. Журнал дерматологии и венерологии. 2000. №1(9). С. 11-16.
8. Кащенко О.А., Білявська С.П. Увеїт у хворих з раннім сифілісом. Дерматологія та венерологія. 2002. №1 (15). С. 41-43.
9. Юлдашев К.А., Мухтарова Ш.Т. Изучение функции желудка с помощью эзофагогастродуоденофиброскопии у больных сифилисом в зависимости от формы заболевания. Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2002. №4(7). С.72-73.
10. Курамшина Е.Р., Гильманов А.Ж., Хисматуллина З.Р., Гафаров Т.У. Влияние скрытого раннего сифилиса и противосифилитической терапии на показатели тиреоидного статуса организма больных. Тезисы научных работ I Российского конгресса дерматовенерологов. Том 2. Москва. 2003. С. 60.
11. Мавров Г.И., Губенко Т.В. Влияние сифилиса на течение беременности и внутриутробное развитие плода. Дерматологія та венерологія. 2002. №4 (18). С 41-43.
12. Мавров Г.І., Мамедлі М.М., Губенко Т.В., Бондаренко Г.М., Петрашенко П.Р. Принципи етіотропного лікування сифілісу. Ліки. 1998. №4. С.54-58.
13. Чеботарев В.В., Павлик Н.В., Беляева Н.В., Земцов М.А. Итоги 5-летнего использования в лечении больных сифилисом азитромицина и бензатин-бензилпенициллина: достижения и нерешенные проблемы. Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999. №3. С. 51-57.