Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page
Экстренная психиатрия у лиц пожилого возраста
Написав П.Т. Петрюк, В.Н. Кузьминов, А.П. Петрюк, Н.П. Юрченко; г. Харьков   

В настоящее время отмечается постарение населения в развитых странах мира (Северная Америка, Европа, Япония, Новая Зеландия и СНГ). Так, из всего населения мира 6% составляют лица старше 65 лет. Однако, эта возрастная пропорция варьирует в зависимости от региона мира: 14% – в Европе, 13% – в США, но только 3% – в странах Африки и 5% в странах Латинской Америки и Азии, что объясняется различиями в рождаемости и ожидаемой продолжительности жизни при рождении

 (А. Маnn, 2001). Данные демографические сдвиги («поседение» Америки, Великобритании и многих стран Европы, в том числе и Украины), академические достижения и введение новых видов обслуживания во многих развитых странах делает психиатрию позднего возраста признанной специальностью, в которой устанавливаются свои правила и имеются нерешенные проблемы.
Причинами возникновения психиатрических острых кризисных ситуаций в пожилом возрасте являются естественное старение мозга, гипоксии вследствие хронических заболеваний, инфекции, интоксикации (психоактивные вещества и лекарственные препараты), метаболические расстройства, диффузные и очаговые заболевания ЦНС, эпилепсия и др.
По примерным оценкам, состояния острой инкогеренции сознания наблюдается в 15-30% всех находящихся на стационарном лечении пациентов старше 65 лет, которые диагностировалось в приемном покое или во время пребывания в больнице. После операций при переломе шейки бедра эти симптомы появляются почти у половины больных. В гериатрических или герентопсихиатрических приемных покоях, это число еще выше (Z.J. Lipowski, 1990).
В практической работе с психиатрическими кризисными ситуациями в пожилом возрасте, по мнению H. Gutzmann (1996), следует руководствоваться четырьмя правилами: 1) и пожилой пациент заслуживает полного врачебного внимания; «некоторая спутанность сознания» - это и в старости лишнее, тем более, если данное состояние возникло недавно; 2) чем острее и соматичнее кажется психиатрическая экстренная ситуация, тем большего диагностического объема она заслуживает; 3) в первую очередь следует проверить, не связано ли состояние больного с лекарствами; 4) соматогенная «готовность к кризу» может в силу неудовлетворительной психосоциальной компетенции вмешательства превратиться в ярко выраженный криз.
Кризы в результате острой инкогеренции сознания. Дефиниция понятия «делирий» в соответствии с МКБ–10 получила более широкое толкование, чем толкование классической номенклатуры. Сейчас в него стали входить инкогеренция сознания и сумеречные состояния, гораздо чаще встречающиеся, нежели в «классическом» делирии.
МКБ–10 определяет делирий как обычно встречающееся расстройство сознания, внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторики, эмоциональности и ритма смены сна и бодрствования общей продолжительностью менее 6 месяцев. Делирии подразделяются на гипоактивный и гиперактивный варианты.
Первый вариант характеризуется седативными состоянием, а при инкогеренции сознания – заниженной потребностью больных к реакции (интоксикация, тяжелые метаболические сдвиги). При гиперактивном варианте, причинами возникновения которого считаются белая горячка и делирий от антихолинергический средств, отмечаются, в первую очередь, повышенное возбуждение и обильные галлюцинации.
Состояние инкогеренции и сумеречного помрачения сознания нередко встречающиеся у пожилых больных, наблюдаются наиболее часто при подъемах температуры, транзиторных и персистентных ишемиях, гипогликемиях, при неоплазмах, после больших операций, а также нередко в результате приема лекарств. Например, многие препараты из групп опиатов-анальгетиков (морфин), транквилизаторов (триазолам), H2–антагонистов (циметидин, ранитидин, фамотидин), антипаркинсонических препаратов (циклодол, амантадин, леводопа, антагонисты дофанина), антихолинергиков (амитриптилин, триоридазин, атропин), сердечных гликозидов (дигитоксин), антибиотиков (тобрамицин, оксафлацин, хлорамфеникол), противоэпилептических средств (барбитураты, примидон, валпроат) и антигипертонических средств (клонидин, ингибиторин АКФ).
При лечении психиатрических кризов у пожилых больных всегда следует отдавать предпочтение оральному приему лекарств. При делирии лечение должно проводиться в трех направлениях: 1) выявление и устранение патогенного фактора; 2) поддерживающие и стабилизирующие меры, например, последовательное и электролитное равновесие, а также компенсация других дефицитов (витаминов и др.); 3) психофармакологическое воздействие на клиническую картину делирия.
Необходимо подчеркнуть, насколько важно обнаружить делирий и применить к нему нужное лечение говорит тот факт, что примерно четверть всех находящихся на стационарном лечении больных с делирием умирает через 3-4 месяца после установления диагноза (D.W. Black, G. Warrack, G. Winokur, 1985). Бесспорно, эпилетогенный потенциал делирия и вегетативные расстройства вносят свой дополнительный вклад в повышение риска летального исхода.
Кризы с бредовой симптоматикой. Кризисные ситуации с бредовой симптоматикой могут появиться в рамках различных расстройств (шизофрения, депрессии различного генеза, слабоумие и др.). При лечении бредовых симптомов нейролептиками у пожилых людей следует тщательно взвешивать желаемое действие и возможные побочные явления. У лиц пожилого возраста следует различать нейролептики по их антипсихотической силе воздействия на бред и галлюцинации («нейролептическая сила»). Низкоактивные нейролептики (пирамперон) отличаются выраженным седативным действием, однако, выявляют также сильные вегетативные и кардиоваскулярные побочные реакции (сухость во рту, запоры, гипотония). В отличие от этого, высокоактивные нейролептики (галоперидол) оказывают менее седативное действие, однако, в меньшей степени влияют на кровообращение, в связи с чем, считаются более благоприятными для больных в геронтопсихиатрии. С целью уменьшения нейролептических эктрапирамидных осложнений является целесообразным применение атипичных нейролептиков (лепонекс, рисполепт, зипрекса, сероквель), в меньшей степени влияющих на моторику, и назначение среднеэффективных нейролептиков (тиоридазин, меллерил, сонапакс). Кроме этого, у больных пожилого возраста при галлюцинаторно-параноидных синдромах в рамках деменции следует осторожно применять нейролептики из-за высокого риска появления злокачественного нейролептического синдрома.
Депрессивные кризы. При депрессивном синдроме нередко поначалу требуется дача транквилизаторов, а затем антидепрессантов седативного действия. Нередко в клинике депрессивного синдрома присутствует суицидальное поведение из-за включения галлюцинаторно-параноидных расстройств. В этих случаях показано назначение в комплексной терапии сильно действующего нейролептика (например, галоперидол внутрь и парентерально), чаще всего в сочетании с мягко действующим нейролептиком. Не следует упускать из виду, что трициклические антидепрессанты в случаях присутствия соматических заболеваний (например, недавно перенесенный инфаркт миокарда, нарушение проводимости сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, глаукома, гипертрофия предстательной железы), должны применяться ограниченно из-за присущих им нежелательных антихолинергических свойств. Необходимо адекватно назначать антидепрессивные препараты с учетом показаний и противопоказаний, отдавая предпочтение антидепрессантам нового поколения – ремерон, прозак, коаксил, ципралекс, золофт, паксил, велбутрин и др.
Другие кризовые расстройства. При выраженной и продолжительной тревожной симптоматике назначают транквилизаторы и нейролептики. При агрессивном поведении у лиц пожилого возраста можно влиять различными фармакологическими принципами. Их спектр начинается от упомянутых уже нейролептиков (в частности, сонапакс, меллерил, галоперидол, рисполепт), противоэпилептических средств (карбамазепин), антидепрессантов, транквилизаторов и кончая бета-блокаторами, требующими однако исключения кардиологической патологии.
Вне сомнения, своевременная диагностика и лечение психиатрических кризов у лиц пожилого возраста имеет большое практическое значение и должна восприниматься со всей серьезностью. Вышеупомянутые состояния экстренной психиатрии следует воспринимать как патологию, а не как присущее возрасту физиологическое изменение, не заслуживающее особого врачебного внимания, которую нужно лечить психофармакологическими методами, психосоциальными мерами и психотерапевтическими воздействиями.