Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Актуальные вопросы организации неотложной психиатрической помощи больным с алкогольным делирием
Написав В.Н. Кузьминов, П.Т. Петрюк, Н.П. Юрченко; г. Харьков   

 В учреждениях органов охраны здоровья Украины состоит на учете 660 000 больных с зависимостью от алкоголя. Общепризнанным является факт, что распространенность больных с зависимостью от алкоголя значительно выше официального наркологического учета. Зависимость от алкоголя является общемедицинской проблемой вследствие того, что злоупотребление психоактивными веществами приводит к нарушению всех органов и систем больного. Соотношение непсихотических форм алкоголизма и лиц, которые перенесли алкогольный психоз, составляет 1:10 по данным ВОЗ. Распространенность алкогольных психозов по данным официальной статистики составляет 2,16 на 10000 населения в Украине (2000 год). Купирование алкогольного делирия является серьезной проблемой не только специализированных психиатрических и наркологических стационаров, но и общесоматических больниц. Это связано с тем, что алкогольные психозы часто развиваются в состоянии отмены, когда больные с зависимостью от алкоголя поступают в тот или иной соматический стационар. Общеизвестна высокая летальность больных с алкогольными психозами. Кроме того, в состоянии отмены алкоголя с делирием часто отмечается ауто- и гетероагрессивное поведение, что дезорганизует работу соматического стационара и является источником опасности для окружающих и самого больного.
Среди больных, поступающих в специализированное психиатрическое отделение (Центр неотложной психиатрии) Харьковской городской клинической психиатрической больницы №15 на лечение в связи с алкогольным делирием, около 30% составляют лица, переведенные из общесоматических стационаров. Причиной госпитализации в непсихиатрические стационары лиц, у которых развивается состояние отмены алкоголя с делирием, чаще всего являются: судорожный синдром, черепно-мозговая травма, сосудистая патология головного мозга, пневмонии, гастроэнтерологическая патология (как правило, панкреатит, цирроз печени), переломы конечностей. В большинстве своем имеет место недооценка риска возникновения психоза у больных с зависимостью от алкоголя. Своевременное назначение седативных препаратов, направленное на купирование диссомнических нарушений, психомоторного возбуждения, состояния отмены алкоголя в целом позволяет предупредить развитие психоза. Необходимо помнить, что психозы у больных алкоголизмом могут быть обусловлены интоксикацией, состоянием отмены, соматической или неврологической патологией. Часто выделить ведущий фактор в этиологии делирия невозможно, когда у больного имеется и состояние отмены алкоголя и тяжелое соматическое заболевание, которое может сопровождаться делириозным или аментивным синдромом. Такие психозы трактуются как делирии смешанной этиологии (рубрика F 05.8 в МКБ-10). При наличии заболеваний, требующих оказания экстренной хирургической, терапевтической, неврологической или иной помощи, лечение алкогольного делирия должно осуществляться в стационаре соответствующего профиля, а врач–психиатр должен осуществлять консультативную помощь.
Анализ диагностических ошибок у больных алкоголизмом с делириозным и аментивным синдромоми показал, что в психиатрический стационар часто переводятся (или первично госпитализируются бригадами скорой помощи) больные с тяжелой черепно-мозговой травмой, нарушением мозгового кровообращения, острым панкреатитом. В этих случаях психические нарушения могут быть симптоматическими и относятся к рубрике F 05 в МКБ-10 (делирии не обусловленные злоупотреблением психоактивных веществ). Помощь таким больным должна оказываться в соматических стационарах соответствующего профиля.
Терапевтические и диагностические проблемы требуют не только разработки новых методов диагностики и лечения, но и внедрения новых организационных форм. В городе Харькове в городской клинической психиатрической больнице №15 (Сабурова дача) была внедрена новая организационная форма оказания помощи больным в остром психотическом состоянии в виде Центра неотложной психиатрии (далее ЦНП). Ее особенностями является объединение острого психиатрического (56 коек) и реанимационного отделения (6 коек) в одну структуру как территориально, так и организационно. ЦНП является клинической базой отделения неотложной психиатрии и наркологии Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины. Работа научного отделения в Центре позволяет существенно повысить, прежде всего, диагностический процесс (консультации специалистов, КТ и ЯМРТ исследования и др.). ЦНП имеет свои клиническую и электрофизиологические лаборатории. В ЦНП работают врачи-психиатры, врачи-реаниматологи и врачи-лаборанты. Подготовка врачей–психиатров, обладающих навыками оказания интенсивной терапии, и прохождение курсов психиатрии врачами-реаниматологами, позволяет существенно повысить качество оказываемой неотложной психиатрической помощи.
При необходимости оказания экстренной хирургической, нейрохирургической, терапевтической или иной помощи осуществляется перевод в лечебные учреждения соответствующего профиля. Лечебная тактика определяется двумя факторами. Первый – необходимость коррекции функции различных органов и систем, второй – купирование психомоторного возбуждения и психотической симптоматики. Сложность применения психотропных препаратов у больных с зависимостью определяется высокой толерантностью к седативным препаратам, что требует высоких доз и сочетанного их применения, и облигатной соматической патологией у больных с зависимостью от алкоголя. Наличие врача-реаниматолога в штате ЦНП позволяет круглосуточно оказывать экстренную медицинскую помощь при нарушении жизненно важных функций, в том числе и при осложнениях фармакотерапии. ЦНП как новая организационная форма оказания психиатрической помощи позволяет уменьшать период психомоторного возбуждения, что является принципиально важным в лечении острых психозов.
Потребность в ургентной психиатрической помощи у больных с зависимостью в условиях крупного промышленного центра огромная. При этом многие больные нуждаются в интенсивной терапии. Тесная динамичная связь психиатрического и реанимационного отделений позволяет существенно увеличить возможные объемы оказания специализированной помощи. ЦНП оказывает помощь почти 3 тысячам больных в течение года, находящихся в тяжелом остром психотическом состоянии, с судорожным синдромом, отеком-набуханием головного мозга, злокачественным нейролептическим синдромом и другой патологией.
Основные проблемы, возникающие во время купирования алкогольного делирия, которые можно и необходимо устранять, это следующие: несвоевременное начало купирования состояния отмены алкоголя, ошибки в диагностике, недооценка тяжести соматического состояния и наличия сопутствующих заболеваний, неадекватная седативная терапия и отсутствие единой врачебной тактики.
Бесспорно, одним из путей решения вышеперечисленных проблем является повышение квалификации врачей общесоматической сети в вопросах оказания неотложной психиатрической (в том числе и наркологической) помощи, что позволит не только ускорить начало оказания помощи этой категории больных, но в ряде случаев и предотвратить развитие психоза у больных в состоянии отмены алкоголя.