Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Магнитно-резонансная томография в диагностике вертеброгенной патологии нервной системы (клинико-томографические сопоставления)
Написав Г.В. Гончаров, А.А. Богоявленская; г. Харьков   

Вертеброгенная патология нервной системы, по частоте встречаемости и обращений больных к врачу, занимает ведущее место в структуре заболеваний нервной системы. Практически каждый человек в возрасте после 30-40 лет хотя бы раз испытывал боли в позвоночнике. По данным разных источников 10-20% людей постоянно страдают от болей в области позвоночника, до 70% обращений больных к невропатологу связано с реакцией нервной системы, на изменения со стороны позвоночного столба, так называемой вертеброгенной патологией нервной системы, а 1-3% из них нуждаются в хирургическом лечении.


Это обусловлено множеством причин, среди которых условно можно выделить комплекс патофизиологических механизмов и следствия воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, образа жизни. Так возрастные изменения, в первую очередь касаются изменений соединительнотканносвязочных тканей, как наименее кровоснаснабжаемых структур организма. Эти ткани в большей степени подвержены отложениям продуктов метаболизма и токсических веществ, наименее способны к восстановлению нормальной структуры и регенерации.
Среди факторов внешней среды и образа жизни наибольшее значение имеют неадекватные физические нагрузки, под которыми понимается сочетание общей гиподинамии с периодическим физическими перегрузками, общее экологическое состояние внешней среды и несбалансированное питание, приводящее к отложению токсических веществ и не выведенных продуктов обмена, преимущественно в соединительнотканносвязочных тканях. Комплексное воздействие перечисленных выше факторов приводит к тому, что практически каждый человек в относительно молодом и зрелом возрасте испытывает в той или иной степени на себе проявления патологии позвоночного столба.
Описываемые выше показатели распространенности заболеваний позвоночного столба и связанной с ними патологии нервной системы подтверждаются опытом работы отделения Компьютерной томографии больницы корой помощи г. Харькова.
Данная статья основана на анализе более, 1400 исследований, проведенных в отделении за последние годы. По нашей статистике, от 45% до 56% исследований амбулаторных больных приходится на исследования патологии нервной системы, связанной с патологией позвоночного столба.
Особенностью расположения нервной системы в области позвоночного столба является то, что она находится в замкнутых костно-суставных пространствах. Так спинной мозг находится внутри замкнутого позвоночного канала, нервные корешки проходят в узких межпозвонковых отверстиях. Даже незначительные изменения положения позвонков, смещения и выпячивания дисков в данном случае приводят к патологическим реакциям и повреждения нервной системы, которая в области позвоночного столба наиболее уязвима в силу описанных особенностей строения и наиболее часто страдает от последствий механического воздействия. Этой особенностью строения и объясняется высокая частота поражений нервной системы, связанная с изменениями позвоночного столба.
Позвоночный столб состоит из тел позвонков, обеспечивающих его механическую прочность, и межпозвонковых дисков, обеспечивающих упругие, амортизационные свойства позвоночного столба. Межпозвонковые диски не имеют сосудов, метаболические процессы в нем происходят за счет диффузии. Это делает диски крайне уязвимыми к воздействиям патологических факторов. Патологические воздействия на диск приводят к потере его эластичных свойств, механизм которых определяется дегидратацией вещества диска, деполимеризацией мукополисахаридов, обеспечивающих упругие свойства диска. Вследствие этого диск становится хрупким, снижается его высота, возникают деформации и выпячивания дисков. Восстановления структуры и формы, измененного диска не происходит. Клинически эффективных способов лечения и восстановления структуры и формы измененного диска нет. Эффект компенсации нарушения функций позвоночного столба и регресс клинических проявлений поражений нервной системы с ним связанных, достигается за счет снятия патологических реакций нервной системы на раздражение измененными структурами позвоночного столба, устранением смещений позвонков, что не всегда возможно, активизацией компенсаторных функции позвоночного столба, ограничением допустимых нагрузок и подвижности позвоночного столба. Это показывает, насколько актуальным является решение вопросов наиболее ранней и достоверной диагностики поражений позвоночного столба, когда патологическое воздействий его измененных структур, на нервную систему можно снять, нарушенные функции компенсировать, стабилизировать на данном уровне, не поддающиеся обратному развитию, изменения дисков и позвонков. В случае стабилизации патологических изменений позвоночного столба на ранних стадиях, удается компенсировать нарушенные функции позвоночного столба, свести к минимуму частоту обострений заболевания. В случае поздней диагностики изменений позвоночника, когда возникает грубая деформация его компонентов, полное восстановление нормального строения позвоночного столба и изменений со стороны нервной системы невозможно, лечение часто требует хирургического вмешательства.
В диагностике органической вертеброгенной патологии нервной системы Магнитно-резонансная (МР) томография занимает ведущее место. Связано это с возможностями, предоставляемыми данным методом. Высокая степень контрастности тканей позволяет изучить характер и структуру патологических изменений, наличие деформаций и смещений компонентов позвоночного столба, с информативностью, недоступной другим способам исследования: Возможность получения изображения во взаимоперпендикулярных плоскостных проекция позволяет получить пространственное представление о наличии и месте патологического воздействия деформированных и смещенных компонентов позвоночного столба на структуры нервной системы. Неинвазивность данного метода, то есть отсутствие травматических и вредных воздействий на организм, делает МР-томография доступной во всех случаях и при любом состоянии, методом исследования вертеброгенной патологии нервной системы.
Объем данной статьи не позволяет рассмотреть все механизмы поражений нервной системы, при патологии позвоночного столба. Поэтому мы ограничились анализом клинических проявлений реакций нервной системы на выпячивания дисков, выявляемых при томографическом исследовании, как наиболее часто встречающейся патологией, оказывающей воздействие на нервную систему. Проявляясь в большинстве случаев остро, компрессионное воздействие выпячивающихся дисков на нервную систему, относится к разряду заболеваний, наиболее остро нуждающихся в томографическом исследовании, позволяющем выявить объективные органические изменения, которые определяют тактику и подход к лечению.
Выпячивания межпозвонковых дисков различают по направлению. Дегенерация замыкательных пластин дисков приводит к смещению вещества диска в тело прилегающего позвонка, так называемые грыжи Шморля. В большинстве случаев, самостоятельного клинического значения такие выпячивания не имеют, скорее, позволяют оценить характер и степень поражения диска. Смещение вещества диска вперед, либо вперед и латерально называются передними выпячиваниями. Вследствие обильно иннервации передней продольной связки, раздражение которой происходит вследствие механического давления на нее выпячивания, возникает симптомокомплекс, проявляющийся болями в пояснично-крестцовом отделе, нижних конечностях, люмбалгиями, парестезиями. Однако наибольшее клиническое значение имеют задние и заднелатеральные выпячивания. Заднелатеральные выпячивания вызывают сдавление нервного корешка в зоне межпозвонкового отверстия. Межпозвонковое отверстие представляет собой узкий замкнутый канал, в котором проходит нервный корешок. Резервных пространств в нем нет. Поэтому даже незначительное выпячивание вещества диска в стороны отверстия приводит к раздражению, либо механическому сдавлению нервного корешка, которое проявляется выраженным болевым симптомом, симптомами раздражения и сдавления корешка, нарушением его функции. Наиболее часто заднелатеральные выпячивания встречаются в поясничном отделе позвоночного столба. По нашим данным 80-85% от общего числа грыж в поясничном отделе приходится на грыжи диска между четвертым и пятым поясничными (L4-L5), пятым поясничным и первым крестцовым позвонком (L5-S1). На втором месте, по частоте встречаемости, хотя гораздо реже, чем в поясничном отделе, наблюдаются грыжи шейного отдела позвоночного столба, еще реже встречаются грыжи в грудном отделе позвоночника. Это объясняется анатомическими и функциональными особенностями строения позвоночника. Наибольший объем и сила нагрузок на позвоночный столб приходится на его поясничный отдел, сегменты L4-L5,L5-S1 шейный отдел позвоночного столба наиболее подвижен, что приводит к неадекватным нагрузкам на диск. Грудной отдел позвоночного столба наименее подвижен, имеет на более выраженный связочно-мышечный каркас, поэтому в меньшей степени подвержен изменениям на механическое воздействие.
Пролабирование стенок дисков кзади может вызвать компрессию спинного мозга в шейном, грудном и верхней части поясничного отдела позвоночника. В средней и нижней части поясничного отдела возникает компрессия структур конского хвоста. Ввиду того, что позвоночный канал имеет гораздо больший объем, чем межпозвонковые отверстия, клинические проявления компрессионных воздействий задних выпячиваний встречаются реже, чем заднелатеральные компрессионные воздействия. В большинстве случаев томографически определяется заднее выпячивание, не характеризующиеся клиникой непосредственного компрессионного воздействия на структуры нервной системы, либо такое воздействие носит характер периодического раздражения при нагрузках и компенсируется в спокойном состоянии.
Наиболее часто задние выпячивания, характеризующиеся компрессионным воздействием на нервную систему, наблюдаются на уровне нижней части шейного отдела позвоночного столба. Это объясняется анатомическими особенностями строения. В нижней части шейного отдела позвоночного столба длинник спинного мозга представлен шейным утолщением, на уровне которого резервные ликворные пространства наиболее узкие. Имеет также значение механика позвоночного столба, при которой наибольший объем критических механических нагрузок вдоль оси приходится именно на нижние отделы шейной части позвоночного столба. Наиболее часто наблюдаются негрубо выраженные проводниковые нарушения, как клинические проявления компрессионного воздействия, которые не всегда субъективно оцениваются больными и часто выявляются при неврологическом осмотре.
Основная жалоба больных в таких случаях на боли в области выпячивания. Особенностями задних и задних-парасагиттальных выпячиваний в шейном отделе является частая реакция нервных корешков на компрессионное воздействие выпячивания в зоне позвоночного канала с формированием клиники нейропатий, невритов плечевых сплетений, акропарестезии. Достаточно часто задние пролабирования дисков в шейном отделе позвоночного столба проявляются клиникой ишемической цервикальной миелопатии, основным патогенетическим компонентом которых являются сосудистые нарушения, как реакция на компрессию.
Выпячивания дисков кзади в поясничном отделе позвоночного столба наблюдаются часто. Однако, ввиду больших резервных ликворных пространств в поясничном отделе, они относительно редко проявляются клиникой непосредственного механического воздействия на нервные корешки и сплетения. Чаще наблюдается симптомокоплекс, определяющийся раздражением оболочек и рефлекторными преходящими нейропатиями, в патогенезе которых ведущее значение имеет раздражение рецепторов оболочек и локальные сосудистые реакции.
При хроническом течении заболевания, томографически наблюдается развитие реактивного продуктивного слипчиво-арахноидального процесса, клиническое проявление которого определяется реакцией нервных корешков на спаечный процесс. При значительном объеме пролабирования, вызывающим грубое компрессионное воздействие возникает симптомокомплекс сдавления и раздражения конского хвоста, который довольно часто сопровождается клиникой недостаточности кровоснабжения нижних отделов спинного мозга, так называемым ишемическим миелитическим компонентом, который связан со сдавлением либо раздражением, формирующим ангиоспазм, сосудов, осуществляющих кровоснабжение терминальных отделов спинного мозга и конского хвоста. Чаще всего, сосудистые реакции, в результате воздействия заднего выпячивания дисков в поясничном отделе позвоночного столба, проявляются хроническими нарушениями кровообращения, достаточно редко, однако наблюдаются острые нарушения кровообращения.
Высокая частота встречаемости вертеброгенной патологии нервной системы, сложность и важность диагностики топики и характера патологического воздействия, определяющего ее поражение, показывает значимость МР-томографии, как ведущего метода диагностики данной патологии. Визуализация изменений позвоночного столба, которые определяются при томографическом исследовании, позволяет определить характер, место и степень патологического воздействия измененных структур позвоночного столба на нервную систему. Это, в значительно мере, определяет выбор тактики и метода лечения, позволяет стабилизировать патологические изменения на наиболее ранних стадиях, адекватно проводить лечение. В результате удается стабилизировать хронически рецидивирующее течение заболевания, за счет стабилизации и компенсации нарушений строения и функций позвоночного столба, избежать необратимых изменений нервной системы, приводящих к инвалидизации.
Являясь методом прижизненной неинвазивной диагностики органических изменений, МР-томография позволяет изучать патологические процессы, что при клинико-томографическом сопоставлении, в значительной мере расширяет наше понимание патоморфологии и патофизиологии данного заболевания, позволяет расширить спектр и эффективность лечебных мероприятий.

Литература
1. Ахадов Т. А., Панов В. О., Айххофф У. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника // Москва. - 2000.
2. Ахадов Т. А., Панов М. М., Гаспарян С. А. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний спинного мозга и позвоночника // Материалы Международной конференции. Современная компьютерная магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинике. Москва. - 1997.
3. Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., Пронин И. Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии // Москва. «Видар». - 1997.
4. Рентгенодиагностика заболеваний головного и спинного мозга / под ред. Коновалова А. Н. // Медицина. - 1979. - С. 49-55.
5. Сергеев П. В., Шимановский Н. Л., Панов В. О. Магнитно-резонансные контрастные средства // Хим.-фарм. Журнал. - 1989. - №5. С. 540-549.