Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Особенности антистрессорной защиты у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой при различных повреждениях головного мозга
Написав А.Л. Борисов, А.М. Савчук; г. Харьков   

В последнее время пристальное внимание анестезиологов обращено к проблемам нейроанестезиологии, в частности, вопросам анестезиологического обеспечения периоперационного периода и интенсивной терапии пострадавших с различными повреждениями головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме

 (ЧМТ). Обусловлено это тем, что от 30 до 50% пациентов, госпитализированных по поводу ЧМТ, погибают после травматических повреждений мозга (ТПМ), многие выжившие теряют трудоспособность.

            Ограниченность применения дорогостоящих современных методов аппаратного и лабораторного мониторинга у данного контингента больных даже в крупных специализированных учреждений нейрохирургического профиля требует введения в клиническую практику стандартизированных подходов к ведению таких больных, включая проведение анестезии.

Материалы и методы.

Нами проанализированы количественные показатели оперативного лечения пациентов с ТЧМТ по материалам работы нейрохирургической службы городской больницы скорой помощи за 1998-2003 гг. Обработка данных проводилась с использованием специализированной базы данных, разработанной в среде MS Access.

Обследуемый контингент составляли пациенты в возрасте от 15 до 89 лет, лица более молодого возраста не учитывались.

ТЧМТ наиболее часто встречалась у пациентов среднего возраста. Эта группа составила 57,2% от общего количества пострадавших (1130 больных). Общая летальность оперированных с ТЧМТ составила 23,1%. При этом в группе пациентов старшего и пожилого (50 лет и старше) возраста летальность (30,3%) оказалась значительно выше средних показателей, в том числе выше и показателей группы пострадавших среднего возраста (18,0%).

Подавляющее большинство пациентов (72,2%), оперированных по поводу ТЧМТ, как правило, переводились в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для продолжения начатого в операционной интенсивного лечения и дыхательной поддержки (ИВЛ).

Критерии эффективности лечения.

Использование для диагностических целей ядерно-магнитно-резонансной компьютерной томографии (ЯМРКТ) является, безусловно, не только самым показательным методом при определении показаний к операции, но одним из достоверных критериев эффективности проведенного лечения.

Одним из основных критериев тяжести состояния пациента в раннем послеоперационном периоде на этапе перевода в ОИТ, является не столько перспектива раннего восстановления исходного уровня сознания и спонтанного дыхания после окончания наркозной седации (НВБ), сколько стабильность показателей центральной гемодинамики, и прежде всего, уровня среднего артериального давления (САД) в этот период, поскольку САД рассматривается в качестве важнейшего прогностического показателя выживаемости [3, 4]. Завершение анестезии предполагает продолжение ИТ, в ходе которой специфический лабораторный мониторинг показателей КЩС, осмолярности крови, маркеров ПОЛ играет определяющую роль.

 Важным критерием эффективности оказания лечебно-диагностической помощи пациентам с ТЧМТ является снижение относительного количества рекраниотомий в ближайшем (до 5 суток) послеоперационном периоде.

В подавляющем большинстве случаев показанием к рекраниотомии считается наличие у пациента в остром послеоперационном периоде признаков выраженного поражения ЦНС по данным неврологического осмотра и результатов ЯМРКТ и определенный уровень сознания. Так, по мнению [2] показаниями для повторного хирургического вмешательства являются:

1)   стойкое пребывание пострадавшего в фазе грубой клинической декомпенсации;

2)   состояние сознания в пределах сопора или комы (по шкале GCS ниже 10 баллов);

3)   выраженные клинические признаки дислокации ствола;

4)   объем очага размозжения по данным КТ или МРТ больше 30 куб. см. при височной дислокации и больше 50 куб.см. при лобной локализации (при гомогенности его структуры);

5)   выраженные КТ или МРТ признаки боковой (смещение срединных структур свыше 7 мм) и/или аксиальной (грубая деформация охватывающей цистерны) дислокации мозга.

Мы хотели бы подчеркнуть, что показанием к рекраниотомии считается не столько наличие указанных выше симптомов, сколько стойкое отсутствие динамики в неврологическом статусе пациента при наличии указанных признаков в остром послеоперационном периоде. Так, наибольшее развитие патоморфологических изменений в случае контузионных повреждений у оперированных пациентов происходит на 4-5 сутки (явления отека преимущественно диффузного характера) [1]. Наиболее выраженная динамика патоморфологических изменений отмечается в первую неделю после вмешательства. Очевидно, что динамика патоморфологических изменений отражается на клиническом и неврологическом статусе пациента [8] и, соответственно, клиническая динамика отражает структурные и функциональные изменения, происходящие с пациентом.

 По нашим данным рекраниотомия произведена у 149 (7,5%) больных, при этом госпитальная летальность в группе составила 34,8%.

При небольшом количестве (32±0,4%) внутричерепных гематом у пациентов, оперированных повторно, определялись очаги вторичной ишемической деструкции мозгового вещества разной локализации, главным образом, на фоне признаков сохраняющегося отека и набухания головного мозга.

Повторные операции, проводимые в течение первых 5 послеоперационных суток, существенно влияют на уровень смертности пострадавших. По нашим данным в 15,3- 45,8% случаях рекраниотомия не способствовала выздоровлению.

Одним из основных факторов, определяющих течение раннего послеоперационного периода, является адекватный мозговой кровоток при сохраненной ауторегуляции. Снижение интенсивности мозгового кровообращения вследствие тех или иных причин, существенно сказывается на последующем прогнозе. Ангиоспазм у пациентов с ЧМТ наблюдается в 28% случаев и считается прогностически неблагоприятным фактором [3]. Поэтому мероприятия, направленные на выявление и обеспечение адекватной гемоперфузии головного мозга в остром послеоперационном периоде, являются важными составными компонентами анестезиологического и раннего реанимационного пособия в отделениях интенсивной терапии.

Немаловажную роль в периоперационном периоде играет антистрессорная защита, обеспечиваемая различными видами анестезиологического пособия. Как правило, оперативное вмешательство в нашей клинике осуществляется в условиях многокомпонентной анестезии с ИВЛ.

Для ведения пациентов с очаговыми повреждениями головного мозга мы применяем многокомпонентную анестезию с использованием метода тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) диприваном (ASTRA-ZENECA, Великобритания), кетамином, закисью азота. Пациентам с диффузными повреждениями головного мозга без компрессии проводилась многокомпонентная анестезия с тиопенталом натрия, фентанилом. У больных с диффузными повреждениями головного мозга сочетающимися с компрессией мозгового вещества, мы проводим многокомпонентную анестезию оксибутиратом натрия, тиопенталом, морфином и фентанилом, тогда как пациентам с сочетанными повреждениями ГМ и дислокационным синдромом выполнялась анестезия оксибутиратом натрия и кетамином .

Независимо от применяемого подхода главной целью анестезиологического пособия мы считаем гарантированное обеспечение адекватной глубины анестезии при минимальных дозировках лекарственных препаратов. Во всяком случае, нами предпринимаются все усилия, чтобы не допустить перегрузки пациента мощными препаратами наркотического и гипнотического действия. По нашему мнению достижение этой цели становится возможным только при постоянном мониторировании глубины анестезии.

Вообще говоря, термин «глубина анестезии» обозначает как совокупность разнонаправленных эффектов, обусловленных применением конкретных лекарственных препаратов, так и условий, удовлетворяющих разнотипным клиническим требованиям, возникающим в ходе подготовки пациента к операции. Можно говорить о достижении адекватной глубины анестезии только тогда, когда концентрации активных фармакологических агентов оказываются достаточными для того, чтобы вызвать необходимый клиницистам эффект и обеспечить в некотором смысле комфортное состояние пациента, с одной стороны, и условия для проведения оперативного вмешательства, с другой.

Принято оценивать глубину анестезии с помощью субъективных и объективных методов. Первые основаны на оценке врачом двигательной активности отдельных мышечных групп у пациента и степени выраженности автономных рефлексов в ответ на раздражающие стимулы. Объективные методы основаны на интерпретации количественной информации, предоставляемой различного рода устройствами слежения за теми или иными параметрами жизнедеятельности пациента. И хотя интерпретация данных и в первом, и во втором случаях зависит от субъективного мнения анестезиолога, все же возможность принятия ошибочного решения оказывается существенно меньше, если используются объективные методы оценивания глубины анестезии.

В своей практике в качестве одного из методов оценки адекватности анестезиологической защиты мы применяем методологию исследования вариабельности ритма сердечной деятельности (ВСР) при краткосрочном (в течение нескольких часов анестезиологического обеспечения) и долгосрочном (в раннем послеоперационном периоде) мониторировании электрической активности сердца. Непосредственно в ходе оперативного вмешательства осуществляется мониторинг текущего времени при одновременно проводимом ЭКГ мониторировании по методологии N. Holter. В послеоперационном периоде, собственно после завершения анестезиологической защиты, холтеровское мониторирование продолжается еще в течение нескольких часов после экстубации пациента.

У пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга результаты анализа данных мониторирования позволяют, наряду со шкалой GCS, оценивать прогноз лечения. Так, появление ригидного спонтанного ритма сердечной деятельности в послеоперационном периоде свидетельствует об отсутствии управляющих влияний со стороны центральных мозговых структур и косвенным образом характеризует эффективность проводимого лечения.

На Рис. 1 показана тахограмма пациента подвергнутого повторному оперативному вмешательству по поводу тяжелой черепно-мозговой травмы, левосторонней субдуральной гематомы, осложнившейся контузией височной доли и кровоизлиянием в желудочковую систему головного мозга. В ходе рекраниотомии анестезиологическая защита обеспечивалась опиоидами (фентанил и морфин) и оксибутиратом натрия. По совокупности показателей состояние пациента оценено в 3 балла по шкале GCS.

 Рис.1

Рис. 1. Тахограмма пациента M. в ходе и после рекраниотомии по поводу черепно-мозговой травмы (GCS 3.) Представлены максимальное (верхняя кривая), среднее и минимальное (нижняя кривая) значения частоты сердечных сокращений за каждую минуту мониторного наблюдения. Операционный период и периоды относительной стабильности состояния пациента выделены цветом.

 

На Рис. 1 отчетливо видно, что среднее значение ЧСС на протяжении исследования не остается стабильной. Поэтому для последующего анализа согласно методологии исследования вариабельности ритма сердечной деятельности были отобраны фрагменты тахограммы продолжительностью по 45 минут (в 00:30:00 и 04:45:00), где среднее значение ЧСС оставалось практически неизменным.

Спустя 2 часа после рекраниотомии у пациента на ЭКГ регистрируется маятникообразный ритм (Рис. 2) с частотой сердечных сокращений 73 возб./мин.

Рис.2

Рис. 2. ЭКГ пациента М. спустя 2 часа после рекраниотомии. Представлены ЭКГ в отведениях СM4 (канал 1), модифицированном отведении Y (канал 2), CM6 (канал 3). Отмечается ригидный нормокардический синусовый ритм.

 

Выделенные фрагменты тахограммы были подвергнуты дополнительной обработке. На Рис. 3 представлена исходные интервалограммы, зарегистрированная в 00:30:00 и 04:45:00 в течение 45 минут, низкочастотный тренд и детрендированные интервалограммы.

Рис.3

Рис. 3. Исходная интервалограмма, низкочастотный тренд и детрендированная интервалограмма спустя 2 и 6 часов после оперативного вмешательства.

 

Средняя продолжительность кардиоциклов составляла 864±11 мсек в первом и 967±14 мсек во втором фрагментах. Распределение длительностей кардиоциклов для обеих фрагментов показано на Рис. 4.

 Рис.4

Рис. 4. Распределение длительностей кардиоциклов в первом и втором фрагментах.

 

Существенно меньший разброс длительностей кардиоинтервалов во втором случае, резкое снижение мощности и низкочастотной, и высокочастотной компонент интервалограмм свидетельствуют о прогрессирующем уменьшении вариабельности длительности кардиоцикла и трансформации физиологического синусового ритма в жесткий – ригидный - маятникообразный ритм. Подобная ситуация говорит о прогрессирующем уменьшении центральных нервных влияний на кардиальный пейсмекер и переключении работы сердца на автономный – внутренний - режим функционирования.

Полученные предварительные данные совпадают с результатами, представленными группой авторов [9], отметивших, что резкое уменьшение выраженности вариабельности ритма сердечной деятельности обусловлено эффектом «ускользания» кардиальных пейсмекеров из-под влияния центральных мозговых структур и таким образом может рассматриваться как косвенный признак гибели головного мозга.

Таким образом, использование неинвазивных объективных методов мониторинга позволяет существенно повысить информационную вооруженность анестезиолога, что в конечном счете обеспечивает эффективную защиту пациента.

Выводы.

Непрерывный мониторинг электрической активности сердца в периоперационном периоде может быть использован для оценки глубины и эффективности различных видов многокомпонентной анестезии и формирования прогностических критериев лечения .

Оптимизация анестезиологической защиты и ведения периоперационного периода, внедрение современных способов мониторинга, стандартизация подходов к ведению пациентов с ЧМТ позволит улучшить прогноз и исход лечения у данной группы больных.

 

Литература
1. Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю.(2000). Унификация объема диагностики и медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой. Український нейрохірургічний журнал, №1 (9).Киев, c. 1-4.

2. Гайтур Э.И., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., с соавт. (2002). Концепция дифференцированного лечения тяжелых очаговых повреждений вещества головного мозга. Материалы III съезда нейрохирургов России, С- Петербург, c. 412-16.

3. Мартыненко А.В. с соавт. (2002). Изменения церебрального кровотока у больных с травматическими субарахноидальными кровоизлияниями. Материалы III съезда нейрохирургов России, С-Петербург, c. 398-99.

4. Eds.J.E.Cottrell et al. Anesthesia and Neurosurgery./ 1998-2003,

5. Kalsbeek WD, McLaurin RL, Harris BS, Miller JD. J Neurosurg 1980,

6. Dearden M, Maas AIR, Teasdale GM, et al. (1997) (on behalf of the The European Brain Injury Consortium). EBIC Guidelines for Management of Severe Head Injury in Adults. Acta Neurochirurgica; 139: 286-294.

7. Schubert A. Clinical Neuroanesthesia, (1998).Cleveland Clinic Foundation, 301-303.

8.Chesnut RM. (1995). Medical management of severe head injury: present and future. New Horizons.;3(3):581-93.

9. Hilmi Uysalet al.(2002). R-R intervals are fixed in brain death. EURO- NEURO Publications; p 194.