Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Особенности реанимационно-анестезиологического обеспечения детей на догоспитальном этапе
Написав И.Ф. Вольный, Ю.Г. Михайлик, Е.А. Балатанова Ю.В. Пешков; г. Луганск   

Общеизвестно, что педиатрическая интенсивная терапия и анестезиология-реаниматология (ИТАР) сложны, имеют свои особенности и требуют специальной подготовки и специального медицинского оснащения этих процессов.

 Тем более, это относится к условиям работы скорой медицинской помощи (СМП) и других лечебных учреждений догоспитального этапа (ДЭ), а также лечучреждений (ЛПУ) общего профиля.
Данная работа преследует следующие цели:
- обобщить особенности педиатрической ИТАР в условиях службы скорой медицинской помощи, которые однозначны для амбулаторно-поликлинических учреждений и лечучреждений общего профиля, призванных оказывать экстренную медицинскую помощь (ЭМП) детям в случае развития у них критических состояний с нарушением витальных функций;
- поскольку педиатрическая ИТАР является наиболее трудным и малознакомым уделом работы лечучреждений догоспитального этапа, – в работе приводятся общие принципы элементарной ИТАР (обязательной программы для всех медицинских работников ДЭ);
- для службы СМП программа ИТАР (алгоритм действий) конкретизирована на этапы общеврачебных (самостоятельно выезжающих фельдшерских) бригад (БСМП) и специализированных бригад (СБСМП) при основных критических состояниях с нарушением витальных функций;
- в методике изложения программы ИТАР сознательно приводятся общеизвестные специалистам педиатрической анестезиологии – реаниматологии сведения, но, к сожалению, пока мало известные как медработника СМП, так и медработникам ЛПУ общего профиля;
- весьма важным окажется изучение досуточной летальности детей, доставленных БСМП в специализированные стационары, так как этот показатель является прямым отражением качества и объема ИТАР, отсюда – уровня подготовленности медперсонала в педиатрической ИТАР и оснащенности БСМП для этих целей.
В педиатрической реаниматологии и интенсивной терапии критических состояний, как ни при какой другой экстренной медицинской помощи, очень важна стандартизация программ (алгоритм), однозначно трактующих методы и последовательность приемов ИТАР. При этом, до настоящего времени дискутируется вопрос о том, что лучше на этапе скорой медицинской помощи: оказать полный объем реанимационно-анестезиологического обеспечения на месте происшествия или быстрее транспортировать ребенка в стационар? Многолетний опыт работы педиатрических и реанимационных бригад Луганской ССМП доказывает - в минимально короткие сроки на месте происшествия должен быть оказан максимальный объем реанимационно-анестезиологических мероприятий, которые должны продолжаться при транспортировке в стационар. К решению вопроса о продолжительности ИТАР на месте происшествия следует подходить, руководствуясь, прежде всего, глубиной и причиной витальных нарушений, а также - сроками доставки ребенка в специализированное отделение. Следует подчеркнуть, что широко бытующее мнение о транспортировке в ближайшее ЛПУ в данной ситуации не приемлемо, так как квалифицированная и полноценная педиатрическая ИТАР может быть оказана только в специализированных центрах.
Предопределяющими факторами в этом плане являются: профиль выездной бригады СМП (общеврачебная или специализированная), специальная реанимационная подготовка медработников бригады, наличие специально оборудованного санитарного автотранспорта, медикаментозная и аппаратная обеспеченность реанимационного процесса, тяжесть патологии и глубина нарушений витальных функций. Особую проблему составляет транспортировка недоношенных новорожденных и новорожденных с врожденными «синими» пороками сердца из роддомов в реанимационный неонатологический центр, что возложено на службу скорой медицинской помощи города.
Тезисно развивая указанные факторы, необходимо отметить следующее:
- профиль выездной бригады является основным фактором, так как медперсонал общеврачебных (самостоятельно выезжающих фельдшерских) бригад не имеет специальной анестезиолого-реанимационной подготовки, санитарный автотранспорт не оснащен дополнительным медицинским оборудованием и медикаментами для оказания полного объема экстренной медицинской помощи (ЭМП) при критических состояниях у детей;
- только специальная анестезиолого-реанимационная подготовка БСМП и СБСМП (врачей и среднего медперсонала) способна обеспечить выполнение программы ИТАР на месте происшествия и при доставке такого ребенка в центр;
- без специально оборудованного санитарного автомобиля СБСМП реанимационного профиля ни о какой квалифицированной ИТАР говорить не приходится. Такой автомобиль из средства транспортировки становится «реанимационным блоком на колесах».
Содержание ИТАР, обязательное для всех медработников ДЭ, подчинено выполнению следующих задач высшей срочности:
-­ установить причину и глубину витальных нарушений;
­- безотлагательно приступить к сердечно-легочно-церебральной реанимации (СЛЦР);
-­ по ходу СЛЦР уточнить характер и тяжесть основной патологии;
-­ определить программу и объем СЛЦР для БСМП - на месте происшествия и при транспортировке в специализированный центр;
-­ функционально обоснованными для транспортировки положениями являются: при тяжелой гипотонии – горизонтальное с опущенным головным концом (15º); при повреждениях грудной клетки с ОДН различной этиологии – полусидячее; при повреждениях позвоночника – горизонтальное на щите; при переломах тазовых костей, повреждениях органов брюшной полости – ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах и разведены в стороны («положение лягушки»); при травмах черепа и головного мозга с отсутствием сознания – горизонтальное на боку или на спине с поднятым головным концом (15º) и фиксацией головы.
Программа и последовательность СЛЦР у детей такая же, как и во взрослой реаниматологии с учетом возрастных функциональных показателей витальных функций. Принципы педиатрической СЛЦР, вне зависимости от возраста ребенка, заключаются в следующем:
- дыхательная реанимация, особенно восстановление проходимости дыхательных путей, являются мероприятиями высшей срочности, нормализация газообмена является продолжением в дальнейшей интенсивной терапии;
- экстренные восстановление и нормализация гемодинамики на эффективном уровне – также мероприятие высшей срочности, которое достигается закрытым массажем сердца с последующей инфузией гемокорректоров не менее чем в 2 магистральные вены с достаточной объемной скоростью инфузии;
- если венозный доступ невозможен – адреналин, атропин и лидокаин возможно вводить через интубационную трубку или путем пункции трахеи (по типу крико-коникотомии);
- защита мозга в условиях тяжелой гипоксии и повышение его переживаемости в условиях клинической смерти – мероприятие высшей срочности, определяющее дальнейший прогноз течения постреанимационной болезни;
- эффективное обезболивание, ликвидация возбуждения и отрицательных психоэмоциональных реакций (т.е. многокомпонентная эффективная анестезия) также является важнейшим мероприятием реанимационного комплекса; при этом, необходимо соблюдать незыблемое требование – чем тяжелее состояние реанимируемого, тем более быстрым и эффективным должно быть анестезиологическое обеспечение.
 Основные реанимационные мероприятия у детей проводятся с учетом следующих обстоятельств:
- у новорожденных и грудных детей наиболее частые причины прекращения эффективного кровообращения – синдром внезапной смерти новорожденного, легочная патология (пневмония, острый бронхоспазм), обструкция дыхательных путей, утопление, сепсис, неврологические заболевания;
- у детей первых лет жизни (старше 1 года) основные причины прекращения кровообращения – тяжелые травмы, утопление, ожоги, огнестрельные и другие ранения.
Основные реанимационные мероприятия у детей проводятся по общепринятой программе, однако они имеют некоторые особенности:
- у детей до 6 месячного возраста ИВЛ проводится одновременно в рот и нос ребенка, старше 6 месяца - «рот ко рту»;
- воздух необходимо вдувать медленно (в течение 1-1.5 с), в перерывах реаниматор глубоко дышит для максимального повышения содержания кислорода в выдыхаемом воздухе;
- необходима осторожность в отношении объема каждой порции вдыхаемого воздуха - объем вдувания считается адекватным, если он вызывает спокойный подъем (расширение) грудной клетки;
- если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, это указывает на необходимость увеличения объема вдуваемого воздуха или на обструкцию дыхательных путей;
- вздутие эпигастрия во время вдувания воздуха также свидетельствует о необеспечении свободной проходимости дыхательных путей и чревато регургитацией желудочного содержимого;
- проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, у детей старше – на сонной артерии;
- отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни поддерживают на уровне 5:1, независимо от количества реаниматоров;
- эффективность реанимационных мероприятий определяется через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.
Тактика при обструкции дыхательных путей инородным содержимым (инородным телом) следующая:
- если ребенок без сознания и не дышит, попытаться освободить дыхательные пути;
- если ребенок в сознании, – успокоить его и уговорить не сдерживать кашель; активные вмешательства показаны, когда кашель становится слабым, усиливается стридор или ребенок теряет сознание;
- у грудных детей необходимо нанести 5 ударов по спине (в положении ребенка животом вниз), затем перевернуть ребенка и произвести 5 толчков на уровне нижней трети грудины, использовать прием Генймлиха не рекомендуется из-за риска разрыва печени;
- если инородное тело видно – его извлекают; пальцевое удаление инородного тела вслепую противопоказано из-за опасности усилить обструкцию;
- в случае безуспешности этих мероприятий необходимо повторить весь цикл сначала;
- у детей первых лет жизни (старше одного года) выполнить прием Геймлиха до 5 раз, находясь сзади от сидящего или стоящего ребенка, продолжать серии из 5 толчков пока обструкция не будет устранена или ребенок не потеряет сознание;
- в бессознательном состоянии ребенка укладывают на спину, изменяют положение головы и пытаются произвести ИВЛ, если ИВЛ невозможна – весь цикл повторяется.