Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Профилактика осложнений связанных с интубацией
Написав Н.И. Оболенцев, Б.В. Шевченко; г. Харьков   

По данным литературы одна трудная интубация приходится на каждые 65 пациентов. В последние годы, к сожалению, наблюдаются случаи серьезных осложнений, связанных с интубацией, заканчивающихся операциями на средостении, экстренными трахеостомиями и др.
Это связано, прежде всего, с тем, что анестезиолог не имел готового плана ведения больного в предстоящей трудной интубации.

 Нередко отсутствуют данные предоперационного обследования, которые бы указывали на особые трудности с дыхательными путями больного. В истории болезни или в наркозной карте не указываются резервные альтернативные методы ведения пациента, где возможны сложности или неудачи связанные с тяжелой интубацией, либо трудной вентиляцией не указывается степень сложности предполагаемой манипуляции (легкая, средняя, тяжелая, трахеостомия или возможная интубация трахеи при сохраненном сознании с использованием местных анестетиков и фибробронхоскопа). Кроме того, в предстоящей сложной интубации трахеи, анестезиологу должна быть доступна помощь опытного анестезиолога. Ситуация может осложниться невозможностью контакта с больным или при отсутствии согласия больного.
Непременным условием является обязательная личная проверка аппарата для наркоза и всего необходимого для вводной анестезии и контроля. К профилактическим мероприятиям относятся также предварительное насыщение больного кислородом. Больной в течение 5-7 минут должен дышать 100% кислородом, а внутривенная инфузия должна начинаться до начала вводного наркоза
Нередко, сложная интубация осуществляется без проведения приема Sellika. Надавливание на перстневидный хрящ в заднем направлении приводит к пережатию пищевода между перстневидным хрящем и позвоночником. Так как перстневидный хрящ представлен полным кольцом, просвет трахеи не искажается.
Одним из главных недостатков последствий интубации трахеи и вводного наркоза является сердечно-сосудистая нестабильность, которая обычно обусловлена чрезмерной тахикардией, гипертензией, а иногда гипотонией, циркуляторным коллапсом, аритмиями.
Наиболее опасным и в тоже время редким осложнением трудной интубации является перфорация дыхательных путей в результате механической травмы.
Так, интубация через нос часто вызывает повреждение слизистой оболочки носа, кровотечение или переломы хрящей. Особенно это опасно при тяжелой лицевой травме вплоть до попадания назотрахеальной трубки или назогастрального зонда в полость черепа. Проведение трубки по задней стенке глотки нередко отслаивает ее слизистую оболочку до входа в пищевод. Во время оротрахеальной интубации клинком ларингоскопа, проводником или трубкой можно перфорировать непосредственно дыхательные пути.
Повышение давления может также привести к разрыву любого участка дыхательных путей от участка высокого давления до альвеол. Перфорация дыхательных путей обуславливает поступление воздуха в самые необычные места, вызывая развитие шейной подкожной эмфиземы, эмфиземы средостения пневмоторакса (Eger E.I., 1965).
При подозрении на эмфизему или пневмоторакс следует прекратить подачу кислорода и закиси азота, т.к. газы диффундируют в участки эмфиземы, значительно увеличивая их. Такие осложнения нередко требуют хирургического лечения.
Наиболее безопасная анестезиологическая тактика в такой ситуации может быть следующей: остановить введение релаксантов, пробудить пациента и прибегнуть к помощи опытных специалистов (анестезиолога, хирурга).
В дальнейшем, если предполагаются значительные трудности, рекомендуется интубация бодрствующего пациента под местной анестезией. Больным с тяжелой степенью ожидаемых трудностей, но без обструкции дыхательных путей рекомендуется ингаляционная индукция, с применением волокнисто-оптической ларингоскопии у бодрствующего пациента (интубация в сознании).
Нельзя применять релаксанты до подтверждения возможности вентиляции легких вручную и визуализации голосовых связок. При экстремальной клинической ситуации – показана трахеостомия под местной анестезией, либо регионарная анестезия всегда должна использоваться у пациентов с трудными дыхательными путями, однако врач анестезиолог и оборудование должны быть готовы к проведению общей анестезиологии в случаях возникновения осложнений.
Интубация бодрствующего пациента. Известно, что волокнисто-оптическая ларингоскопия и интубация требуют специального оборудования, достаточного опыта и времени. Интубация может быть выполнена через нос или рот, после тщательной топической анестезии.
Анестезия достигается посредством поэтапного распыления или смазывания слизистой оболочки носа и ротоглотки анестетиком.
Введение 3-5 мл 2% лидокаина через крикотиреоидную мембрану вызывает кашель и анестезирует слизистую оболочку трахеи и гортани.
Таким образом, у бодрствующего больного может быть выполнена и обычная ларингоскопия. После крикотиреоидной инъекции лидокаина ларингоскопия должна осуществляться поэтапно.  Ротоглотка орошается лидоканном до тех пор, пока уровень анестезии не позволит преодолеть сопротивление больного глубокому введению ларингоскопа и визуализации гортани, с последующей интубацией трахеи.
Неудачные интубации. В общехирургической и анестезиологической практике неудачная интубация приходится на 2000 больных, в акушерстве уже на каждые 300 анестезий. Неудачные интубации являются существенной причиной анестезиологической летальности и осложнений.
В настоящее время повсеместно принято, что «отработка неудачной интубации» является неотъемлемым компонентом безопасности в анестезиологической практике,
При неудавшейся интубации, прежде всего, необходимо обеспечить поддержание оксигенации и предупреждения аспирации и регургитации желудочного содержимого.
Чрезвычайно важно не затягивать принятия решения о проведении специального алгоритма ведения больного в случае неудачной интубации, как и обращения за помощью коллег.
В критической ситуации может оказаться жизнеспасающей транстрахеальная вентиляция. Крикотиреоидальная мембрана пунктируется иглой большого диаметра или несколькими иглами. Ее трахеальное положение подтверждается аспирацией воздуха. Через введенную в трахею канюлю под высоким давлением подается кислород из наркозного аппарата струйно. Более эффективна высокочастотная вентиляция. Для обеспечения выдоха должен быть открыт выход из гортани, в противном случае через крикотиреодную мембрану необходимо провести дополнительную канюлю.
В экстренных ситуациях для обеспечения доступа к просвету трахеи могут использоваться наборы для трахеостомии, или хирургическая крикотиреоидтомия. При возможности и показаниях можно использовать ларингеальную маску, последнюю нельзя рассматривать как средство защиты от легочной аспирации. Альтернативой в экстренных ситуациях могут быть воздуховоды с пищеводным обтуратором и другие аналогичные приспособления.
Если необходима операция по жизненным показаниям, решение о продолжении анестезии должен принимать консилиум.