Погода в Украине

 
Locations of visitors to this page

Лікування хворих на важку черепно-мозкову травму в умовах відділення інтенсивної терапії
Написав В.І. Ієвлева, А.П. Богоявленський, С.В. Курсов, М.В. Лизогуб, Ю.В. Волкова; м. Харків   

Травматизм, перш за все черепно-мозковий, наприкінці ХХ і на початку ХХІ сторіччя став актуальною проблемою не тільки охорони здоров’я, але й будь-якої суспільної системи у цілому. Пошкодження мозку – одна з головних причин смертності та інвалідізації населення, а серед осіб молодого віку їм належить трагічне перше місце.

 Щорічно у світі від черепно-мозкової травми (ЧМТ) гине 1,5 млн. людей, а 2,4 млн. стають інвалідами. В усіх країнах спостерігається збільшення кількості випадків важкої ЧМТ: за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, за останні 10-15 років кількість випадків ЧМТ зросло у середньому на 2%.
У відділенні інтенсивної терапії ХМКЛШМД звичайно кожний 5-6 пацієнт – це хворий на важку ЧМТ, так у 2003 році лікувались 368 пацієнтів з важкою ЧМТ, що складає 16,6% від усіх пацієнтів відділення. Враховуючи наш понад 25-річний досвід лікування цього контингенту хворих та спираючись на сучасні досягнення у медицині ми спробували сформулювати основні підходи до інтенсивної терапії важкої ЧМТ на госпітальному етапі.
Перш ніж говорити безпосередньо про лікування важкої ЧМТ, хотілося б зупинитись на концепції, на якій воно базується - на концепції первинних та вторинних пошкоджень головного мозку. Суть її у тому, що до первинних відносяться пошкодження, обумовлені безпосереднім впливом механічної енергії на мозок у момент травми. А ті пошкодження мозку, які настають пізніше, є вторинними за своїм походженням, відображаючи реакції мозку та організму в цілому на травму, а також на різноманітні ситуації, пов’язані з обтурацією дихальних шляхів, невірним положенням потерпілого, неадекватною медикаментозною терапією. Поява первинних пошкоджень мозку не залежить від організації та рівня медичної допомоги. Вторинні ж пошкодження, навпаки, багато у чому залежать від організації та якості ургентної нейрохірургічної служби та є головним резервуаром покращення наслідків важкої ЧМТ.
Розглядаючи питання інтенсивної терапії важкої ЧМТ ми вважаємо, що пацієнту виконана (якщо до неї були показання) адекватна хірургічна корекція, важливість якої не потребує коментарів, і він находиться у відділенні інтенсивної терапії.
1. Положення пацієнта повинно забезпечувати оптимальні умови для відтоку венозної крові від головного мозку. Для цього головний кінець підіймають на 15-20°. Слід, однак, пам’ятати, що надмірне розгинання голови веде до підвищення внутрішньочерепного тиску, тому цього необхідно запобігати. Бажано відразу хворого класти на протипролежневий матрац. В будь-якому разі слід змінювати положення тіла 1-2 рази протягом години.
2. Респіраторна підтримка. Обов’язковою умовою ефективності респіраторної підтримки є нормовентиляція з нормокапнією (РаО2>98 мм рт. ст, PaCO2=30-35 мм рт. ст., SaO2>95%). Вживана раніше гіпервентиляція за даними багатьох досліджень не довела своєї клінічної ефективності та не використовується нині у нашій клініці. Заміна інтубаційної трубки проводиться планово кожного дня. Якщо пацієнт потребує довготривалої респіраторної підтримки (кома, важкий аспіраційний синдром, важкі пошкодження лицьового черепу та ін.) на 4-5 добу виконується трахеотомія. Санація трахеобронхіального дерева виконується одноразовими катетерами у асептичних умовах з використанням препаратів «Декасан», діоксидин, хімотрипсін.
3. Інфузійна терапія націлена на підтримку нормоволемії, нормоосмії та нормоглікемії. Основними препаратами для інфузії є ізотонічний розчин натрію хлориду, низькомолекулярні декстрани та препарати гідроксіетилкрохмалю (при наявності внутрішньочерепних гематом останні призначаємо з 2 доби). Розчини глюкози протипоказані, оскільки при церебральній ішемії глюкоза збільшує продукцію лактату та церебральний ацидоз, що призводить до погіршення наслідків ЧМТ. Нами широко використовується також магнію сульфат 25% - 30 мл/добу, який, за даними багатьох досліджень, має виражений нейропротективний ефект.
4. Підтримка адекватного церебрального перфузійного тиску (ЦПТ). Враховуючи, що ЦПТ є різницею між середнім артеріальним і внутрішньочерепним тиском (нажаль, за відсутності моніторів, про рівень ВЧТ ми можемо говорити лише за непрямими ознаками), наші зусилля направлені на підтримку гемодинаміки та на боротьбу з набряком головного мозку. При низькому артеріальному тиску використовуються симпатомиметики (вони є ефективними та безпечними препаратами при ЧМТ, бо підвищують ЦПТ та не підвищують внутрішньочерепного тиску); у випадках артеріальної гіпертензії використовується клофелін, який, у той же час, у комбінації з наркотичними аналгетиками є засобом нейровегетативної стабілізації. Обов’язковим є проведення моніторингу серцевого ритму, що дозволяє своєчасно коригувати життєнебезпечні порушення ритму.
5. Нейровегетативна блокада – використовується з метою захисту мозку від гіпоксії, для боротьби з діенцефально-катаболічним синдромом: тіопентал натрія 1-2 мг/кг/год, оксибутират натрія 50-75 мг/кг/год, сибазон 0,5 мг/кг/год та наркотичні аналгетики.
6. Серед засобів протинабрякової дії ми використовуємо глюкокортикоїди (дексаметазон 0,5 – 1 мг/кг/добу) протягом 1 доби починаючи якомога раніше та L-лізину есцинат 5-10 мл двічі на добу на протязі 6-7 діб. Осмодіуретики ми не використовуємо, бо вони діють короткочасно та лише на непошкоджений гематоенцефалічний бар’єр.
7. Нормалізація температури тіла. Гіпертермія у гострий період важкої ЧМТ носить у більшості випадків центральний характер та говорить о пошкодженні або прогресуючому збільшенні набряку діенцефальних відділів головного мозку (діенцефально-катаболічний синдром). Для боротьби з гіпертермією ми використовуємо посилення нейровегетативної блокади, аміназин, анальгін, морфін, фізичні методи охолодження.
8. Серед препаратів антирадикальної дії застосовуються аскорбінова кислота 500 мг/добу, токоферолу ацетат 300-400 мг/добу, емоксипін 1 мл/кг.
9. Антибактеріальна терапія за принципом деескалації та з урахуванням ступеню проникності препаратів крізь гематоенцефалічний бар’єр.
10. Адекватне та раннє ентеральне харчування. У більшості випадків ентеральне зондове харчування ми починаємо вже з 2 доби, що дає можливість запобігти розвитку ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту. Ми віддаємо перевагу сумішам, які добре себе зарекомендували, «Берламин Модуляр» (Берлин-Хеми) та «Peptamen» (Nestle), призначаючи 2000-2500 Ккал/добу.
11. Ноотропні препарати (пірацетам, актовегін, інстенон, гліатілін) призначаються, коли у пацієнта з’являються елементи свідомості.
Наведена схема не претендує на вичерпність, багато питань у ній і досі дискутується у літературі. Це лише спроба систематизації сучасних літературних даних та нашого досвіду у цій галузі медицини.
Результати лікування хворих на важку ЧМТ в усьому світі залишаються незадовільними, тому у різних світових наукових центрах ведеться сумлінна праця по розробці нових та удосконаленню старих методів лікування і ця схема буде ще неодноразово переглянута і змінена.

Література.
1. Бурлай В.З., Васильева Л.В., Белименко В.А., Дейниченко Ю.К. Применение L-лизина эсцината у больных с внутримозговыми гематомами. – Медицинская газета «Здоровье Украины». – 2002. - №10-2
2. Кондратьев А.Н., Ивченко И.М. Анестезия и интенсивная терапия травмы ЦНС. – Санкт-Петербургское медицинское издательство. – 2002. – С.4-30
3. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма: итоги века. – Наука. – 2000. - №16
4. Черний В.И., Городний Г.А. Острая церебральная недостаточность. – К.: Здоров’я. – 2001. – С.297 - 349
5. Roberts I., Schierhout G., Alderson P. Absence of evidence for the effectiveness of five interventions routinely used in the intensive care management of severe head injury: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:729—33.